Q. 4,35,36번 치아의 마모증으로 인해 시린 증상으로 내원하신 환자에게 원장님께서 SE-Bond로 지각과민처치를 시행했습니다. 상병명도 ‘잇솔질에 의한 마모증‘으로 적절히 입력했구요. 그런데 심사결과통보서를 확인해보니 지각과민처치 처-4-가 행위로 조정되어 왔습니다. 심사평가원에 문의를 하니 내역기재가 없어서 조정했다고 하는데 어떻게 적어야 하나요?

A.   지각과민처치는 같은 항목 안에 차-4-가 행위는 960원, 차-4-나 행위는 7,570원이라는 큰 격차의 수가를 가지고 있습니다. 심사평가원은 실제 시행한 진료에 대한 타당성을 점검하는 역할과 더불어 국민건강보험공단 재정의 누수를 막는 역할을 가지고 있습니다. 낮은 수가의 진료를 시행하고도 높은 수가의 진료로 청구하는 일을 방지하기 위해 차-4-나 행위인 높은 수가의 지각과민처치를 시행하게 되면 어떤 재료, 어떤 장비를 사용했는지 내역설명을 기재하도록 권고하고 있습니다. 차-4-가 행위를 청구한 경우 내역설명이 없다고 조정되는 일은 없다는 점을 생각하시면 되겠습니다. 문의하신 상황에 필요하였던 내역설명은 ‘SE-Bond 도포’ 정도가 적절합니다.

Q. 48번 치아의 맹출 중 치관주위염으로 전월에 내원해 파노라마촬영을 시행한 환자가 당월에 내원해 별도의 방사선촬영 없이 단순매복치발치를 시술받았습니다. ‘하악 제3대구치의 매복’의 상병으로 단순매복발치로 청구하였는데 이 또한 난발치로 조정돼 왔습니다. 평소 내역설명은 거의 입력하지 않는 편입니다. 어떤 식으로 적는 게 좋을까요?

A.   매복치 발치의 경우 차후에라도 실제 매복상태를 확인 할 수 있도록 방사선촬영이 필수조건이며 방사선사진이 동반되지 않은 경우 하위의 진료로 조정하고 있습니다. 치과 입장에서는 환자가 전월에 방사선촬영을 한 사실을 알고 있으나 심사자 입장에서는 알 길이 없겠지요. 문의하신 상황에 필요하였던 내역설명은 ‘전월 파노라마 참고’ 정도가 적절합니다.   

내역설명에 대해 한 번 더 생각해보도록 하겠습니다.

심사평가원에서는 객관적인 자료를 토대로 심사를 하게 됩니다. 대부분의 치과에서 보편적으로 월 단위 청구를 시행하고 있기에 심사평가원에서도 월 단위 심사를 하게 됩니다. 환자의 전후 상황을 알고 있는 치과입장에서 청구를 하게 되니 타당한 진료를 시행한 경우 적절한 상병명을 일치시키면 문제가 없겠다고 생각하게 됩니다. 하지만 실제로 문제가 생기는 일이 다반사입니다. 조정이나 삭감이 되면 이의신청을 할 수 있겠지만 치과의 청구자와 심사평가원의 심사자 모두에게 불필요한 소모를 만드는 일이지요. 이 때 내역설명란을 양자 간의 대화창구로 활용함으로 조정이나 삭감의 사례를 만들지 않는 노력이 필요합니다.

청구내역을 평가하는데 꼭 필요한 내용만을 입력하는 것이 적절할 것 같습니다. ‘지난 달 맹출 중 통증으로 내원해 파노라마촬영을 했고 환자 사정상 당월에 발치하게 됨’처럼 길고 장황하게 적는 것 보다는 ‘전월 파노라마 참고’처럼 간단하고 명료하게 입력하는 것이 청구자와 심사자 모두의 업무에 유익합니다.

정 수 오

인천 유아이씨시카고치과병원 상담실장
대한치과건강보험청구협회 공인강사
스마트덴탈아카데미 치과건강보험청구 강사
치과건강보험청구사 해설 및 예상문제집 공동저자