Q1. 교통사고로 #21이 파절되어 근관치료 중이셨던 분인데 갑자기 지급보증 중지 통보서가 팩스로 전송되어 왔습니다.

아직 치료가 끝나지도 않았는데 이 분은 왜 합의를 한 것인지, 너무 당황해서 환자분께 여쭤보니 합의하신 적이 없다고 하십니다. 그래서 다시 지급보증 중지 통보서를 확인해보니 ‘지급보증 중지 예정 안내문’이었습니다. 이런 안내문은 처음 받아보는데 이건 뭔가요?

A1. 이름 그대로 지급보증 중지 예정 안내문입니다. 아직 중지가 되지 않았으며 지급보증의 만료기간이 언제까지이니 그 전에 진단서를 제출하라는 안내문입니다.

           
Q2. 자동차보험 청구를 심평원에 보내기 전 청구오류 사전점검을 보내는데 T1-01 코드로 조정이 되었습니다. 지급보증서에 있는 사고접수번호, 지급보증번호에 하이픈 ‘-’까지 잘 입력했는데 왜 사전점검에 자꾸 걸리는지 모르겠습니다.

A2. 결론부터 말씀드리면 지급보증서가 새로 발급되어 지급보증번호가 바뀌었기 때문입니다.

바뀐 지급보증번호를 입력하시면 정상적으로 청구가 진행됩니다. 경상환자의 4주 이상 장기 치료 시 진단서 제출 의무화가 되어 진단서 제출 시 지급보증번호가 바뀐 지급보증서로 새로 발급되니 주의를 요합니다.

아래에 보면 사고접수번호는 동일 하나 지급보증번호가 바뀐 것을 확인하실 수 있습니다.

2023년부터 경상 치료비에 과실 책임주의를 도입하는 등 자동차보험이 크게 바뀌어 가입자들 뿐만 아니라 우리 치과에서도 주의가 필요합니다.
 
교통사고환자의 경우 진단서 등의 입증자료 없이 필요 이상 장기간 치료를 받으면서 과도한 합의금을 요구하는 사례가 다수 발생함에 따라, 장기간 진료 필요시 객관적인 진료기간 설정을 위해 경상환자(상해 12～ 14등급)의 경우 진료기간 4주 초과 시 의료기관 진단서 제출을 의무화하는 내용으로 자동차보험 표준약관이 개정(’21.12월) 되었습니다.

금융감독원 등 금융당국의 조율을 거쳐 올해부터 바뀐 자동차보험 표준 약관은 경상 환자의 치료비 과실 책임, 자기신체 손해 보장의 한도 상향, 경상 환자의 4주 이상 장기 치료 시 진단서 제출 의무화가 핵심입니다.

4주 경과 후 의료기관 진단서를 제출하지 않은 경우 보험회사 등이 지급보증(보험금 지급)중지를 통보하도록 명시되어 있어 환자나 우리원에서 불이익이 발생되지 않도록 주의가 필요합니다.

국토교통부고시 제2023-2호
「자동차손해배상 보장법」제15조, 같은 법 시행규칙 제7조에 의한 「자동차보험진료수가에 관한 기준」

기존에 자동차보험은 과실 정도와 무관하게 상대방의 과실이 있는 경우 상대방 보험사에서 치료비 전액을 지급했으나, 2023년부터는 과실 책임주의 원칙을 적용해 경상 환자(12~14급)의 부상은 대인1 금액 한도에서 처리하고 이를 초과한 치료비는 대인2 금액 한도에서 처리하되 본인 과실 부분은 본인의 자동차보험에서 처리해야 합니다. 

여기서 경상 환자(12~14급)는 아래와 같은 상해내용에 따라 의사의 진단서를 기준으로 나뉘어지니 참고하시기 바랍니다.

진단서 발급이 된 경우 새로운 지급보증번호가 부여되는 것을 확인하는 방법은 보험사가 우리원에 진료비 지급보증서를 팩스로 넣어주거나 요양기관업무포털에서 신청하여 발급내역을 조회할 수 있습니다.

※ 요양기관 업무포털→ 자동차보험→보험사 지급번호 신청 및 조회

교통사고 시 입원치료를 받거나 정형외과 등과 병행치료 중에는 진단서를 그 병원에서 제출하는 경우가 많아 우리원에서는 새로 발급되는 지급보증서를 잘 확인하면 되나, 병행중인 치료가 마무리 되었지만 우리 원에 아직 치료가 진행 중인 경우에는 우리원에서 진단서를 작성하고 진료기간을 명시해야합니다. 

만일 4주가 경과한 후에 진단서를 제출하지 않는다면 그 기간 동안 진료 받은 것에 대해 환자는 보험사로부터 보상을 받지 못하며, 본인부담금이 발생하니 주의를 요합니다.

- 대한치과건강보험협회 공인강사