Q1. 만 9세 어린이가 길 가다가 넘어져 #11,21 절단면이 깨져서 치과에 방문하였습니다. 다행히 신경에는 이상이 없어 광중합형 복합레진으로 떼웠는데 보험으로 어떻게 청구 하나요?

A1. 결론부터 말씀드리자면 광중합형 복합레진으로 청구가 불가능합니다. 

광중합형 복합레진 충전은 치수병변이 없는 치아우식증의 치료를 위해 실시한 경우에만 급여적용이 가능합니다.

따라서 외상으로 인한 치아파절로 광중합형 복합레진으로 치료를 하셨다면 나이에 상관없이 비급여에 해당하므로 급여청구가 불가능합니다.

Q2. 만 10세 어린이가 #36 우식이 심해 ketac-fil로 즉일충전처치를 시행하고, 10일 뒤 괜찮아져서 #36 치아를 광중합형 복합레진 충전을 시행하였는데 ketac-fil 즉일충전처치가 조정되었습니다. 이런 경우 재심사조정청구 하면 되나요?

A2. 위의 경우 재심사조정청구 할수 있는 케이스에 해당되지 않습니다. 

광중합형 복합레진 충전 수가에는 충전을 목적으로 하는 접착 전 처치 및 약제, 재료 비용과 러버댐 장착, 즉일충전처치(치수복조, 와동형성 포함), 충전물 연마, 충전재료, 교합조정 및 외형 마무리 등의 비용이 포함되어 있습니다. 

따라서 광중합형 복합레진 충전 전에 실시하였던 #36 치아의 즉일충전처치 행위는 광중합형 복합레진 충전 행위료에 포함되어 있으므로 재심사조정청구 불가합니다.
(*충전을 목적으로 하는 행위 – 보통처치, 치아진정처치, 치수복조, 즉일충전처치, 와동형성)

Q3. 만 11세 어린이가 1월 3일 치근단 촬영 결과 #21 근심면과 원심면에 우식이 있었으나 협조도가 부족하여 1월 3일에는 근심면(ML)을 치료하고, 1월 10일에는 원심면(DBL)부위를 광중합형 복합레진으로 나눠서 충치치료를 완료 하였습니다. 1월 3일과 1월 10일 각각의 면수에 맞춰서 광중합형 복합레진 충전 청구를 하면 되나요?

A3. 아쉽지만 광중합형 복합레진 충전은 동일 치아에 2면 이상의 치아우식증이 있는 경우에 각각의 면에 대해 서로 다른 날에 광중합형 복합레진 충전을 시행하였더라도 각 면수를 합산하여 치료가 종료되는 시점에 광중합형 복합레진 충전을 1회만 인정합니다. 이해를 돕기 위해 청구 화면을 보도록 하겠습니다.

광중합형 복합레진 청구가 증가하다 보니 청구가 조정되는 케이스도 많아졌습니다.
올바른 청구기준을 확인하여 조정되지 않도록 주의가 요구됩니다.

- 대한치과건강보험협회 공인강사