Q1. 크라운 제거 후 발치 시 각각 100%산정 가능하다고 했는데, 심사조정 되었어요. 재심사 조정청구 가능한가요? 어떻게 진행하면 되나요?

A1. 요양기관이 진료한 후 청구한 비용에 대하여 심사 조정되어, 심사결과에 대한 이의가 있을 경우 재심사 조정청구 가능합니다. 심사결과통보서가 도착한 날로부터 90일 이내 진행하셔야 하며 부득이한 경우를 제외하고 30일 이내에 결과통보를 받으실 수 있습니다.

[1. 심사결과통보서를 통해 심사조정내용 및 금액 확인하기]

치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]-복잡한 것 의 행위료가 요양급여기준 적용착오비용 조정이라는 사유로 조정되었습니다. 해당 심사결과서의 조정금액은 5,750원으로 확인됩니다.

[2. 재심사조정청구 방법]

1.건강보험심사평가원의 요양기관 업무포털에 접속하여 공인인증서로 로그인 후 [정산관리>재심사조정청구>환수>정산]을 선택합니다. 조정된 심사통보서의 접수번호를 입력 합니다.

2.재심사 조정청구를 신청할 대상자를 선택하여, 조정내역을 재확인 합니다.

3.조정내역을 신청할 명일련 옆 체크표시를 한 후 “>”버튼을 클릭 합니다.

4.조정금액이 맞는지 확인하고 사유를 기재하고 첨부를 클릭하여 진료기록부, 엑스레이 등 첨부한 후 저장 버튼을 누릅니다.

5.하단의 제출내역 미리보기 확인 후 최종제출 버튼을 눌러 완료 합니다.

매월 요양급여비용 청구 후 심사결과통보서의 심사조정내역을 확인하시고, 심사조정내역에 이의가 있다면 심사결과통보서를 받은 날로부터 90일 이내 위의 절차를 참고하셔서 재심사조정청구를 할 수 있습니다.  

또한 재심사조정청구를 정당하게 하기 위해서는 심사기준을 숙지하여 소신있게 올바른 청구가 되어야 함을 잊지 마시길 바랍니다.

- 대한치과건강보험협회 공인강사