Q1. 요양기관업무포털에서 미 청구 자료를 확인해보니 2021년 12월 18일 진료분에 대하여 당시 수진자 자격조회를 하지 않아 외국인 보험료체납 급여제한자로 지급불능 된 건이 있었습니다.

현재 2022년 8월 8일에 수진자 자격조회를 다시 해보니 이번엔 무자격자로 바뀌어 있었습니다. 이런 경우 청구할 수 있는 방법이 있나요? 위 내용에 대한 본원의 자료 화면을 함께 첨부하오니 참고하여 답변 부탁드립니다. 

[예시 - 요양기관업무포털 조회 화면과 하나로 청구프로그램의 조회 화면]

A1. 위의 자료와 함께 내용을 보니 2021년 12월 18일 진료분은 수진자 자격조회를 하지 않고 건강보험으로 청구되어 지급불능 되었던 내용으로 확인됩니다.

그 당시 해당 수진자(환자)는 급여제한자였고, 또한 건강보험 자격취득을 2022년 1월21일 한 것으로 확인할 수 있습니다. 따라서 2021년 12월 18일 건강보험으로 청구된 공단청구액은 급여제한자로 확인되어, 안타깝게도 해결할 수 있는 방법이 없습니다. 

수진자자격 구분 중 급여제한여부에는 1)급여제한자와 2)무자격자가 있습니다.
1) 급여제한자는 6회 이상 건강보험료를 체납한 경우에 해당하며, 수진자(환자)는 진료 후 진료비 전액(본인부담금+공단부담금)을 수납하셔야 하고, 요양기관에서는 환자가 전액 본인부담한 부분을 심사평가원에 청구해야합니다.

수진자(환자)가 진료 사실 통지 전 완납 또는 진료 사실 통지 후 2개월 내 체납보험료 완납 시 국민건강보험관리공단이 수진자(환자)에게 공단부담금을 환급해 주므로, 요양기관에서는 공단부담금을 0원으로 만들어 심사평가원에 송신해야만 확인이 가능하기 때문입니다. 그러나 위의 수진자(환자)는 외국인(재외국민) 체납자이므로 아래 안내 내용처럼 상황이 달라집니다.

외국인 및 재외국민 보험료 체납자 급여제한제도 안내 내용을 확인하시면, 수진자(환자)가 체납보험료를 완납 하더라도 급여제한기간 중 국민건강보험관리공단에서는 진료비를 환급해 주지 않습니다.

체납보험료 납입한 날부터 급여 적용은 가능합니다. 외국인(재외국민) 급여제한자는 익월 보험료를 전월 말일에 납부하도록 되어있으나 납부하지 않은 경우 급여제한자로 정보가 제공되므로 방문할 때 마다 수진자 자격조회를 필요로 합니다.

2) 무자격자는 건강보험 자격상실자, 급여정지자, 건강보험 미 취득 외국인인 경우로 건강보험 적용 제외 대상자입니다. 

무자격자의 경우 수진자(환자)는 비급여 대상자로 진료 후 요양기관의 정해진 비급여 진료비로 수납하면 되고, 요양기관의 심사평가원 청구송신은 불필요합니다.

단, 7일 이내 자격 취득하였다면 수진자(환자)는 급여 적용에 따른 본인부담금을  제외한 금액 환불 후 요양기관에서는 심사평가원에 청구가 가능합니다.

따라서 위의 해당 수진자(환자)는 2022년 8월 8일 조회된 내용에서 자격 상실로 변경되어 무자격자에 해당되는 상태이므로 진료 진행 시 비급여 진료비를 수납하시면 됩니다. 

최근 수진자 자격조회시스템이 개선되었다는 공지가 있었습니다. 수진자가(환자)가 입국을 통해 요양기관에 방문한 경우 수진자 자격조회 시 반영이 안 되어 출국자로 안내되는 경우가 있기 때문에 위와 같은 내용을 참고하여 진료를 위한 접수 및 원외처방 시 안내 하시기 바랍니다.

위의 내용들을 정리해 보았습니다.

따라서 같은 환자가 자주 방문하더라도 매 진료마다 수진자자격조회를 통해 진료에 대한 본인부담금을 정확하게 받을 수 있도록 시스템적인 관리가 반드시 필요합니다.

- 대한치과건강보험협회 공인강사