Q1. 만 4세, 8세 형제가 구강검진 후 진료비를 수납하는데 본인부담금이 다르게 나왔어요. 보호자분께서 같은 검진을 했는데 어떻게 진료 비용이 다르게 나온 건지 물으셨는데, 제대로 응대하지 못했어요. 살펴보니 총 진료비용이 다르던데, 다른 이유가 뭔가요?

A1. 치과 병·의원에서 진료 후에는 의료기관의 종류에 따라 종별가산과 야간, 공휴일, 소아환자 등 일반 진료에 비해 특수한 상황일 경우 진찰료와 행위료에 별도의 가산이 됩니다. 

질문처럼 같은 기본 진료 후에 총 진료 비용이 다르게 확인되는 이유는 위에 열거된 가산 항목 중 ‘만 6세 미만’은 행위료 가산과 별도로 ‘진찰료(초·재진)’에 아래 [표1. 연령에 따른 가산]과 같이 상대가치점수를 가산하게 되어 나타난 상황입니다. 

치과의원 기준으로 만 4세 동생에게는 초진료 15,110원에서 초진 가산 990원(10.89점)이 더해져 총 진료비가 16,100원이 나왔으며, 만 8세 형의 총 진료비(15,110원)와 차이가 나는 것을 확인하실 수 있습니다. 

Q2. 보여주신 프로그램 화면에서도 확인되듯이, 만 4세 동생이 총 진료비가 더 높은데 본인부담금이 낮은 이유는 뭐죠?

A2. 건강보험 환자는 진료 후 아래 [표2. 치과의원 및 치과병원 본인부담금(율)]과 같이 요양기관 및 연령에 따라 정해진 비율대로 요양급여비용 총액(총 진료비)의 일부를 본인이 부담하게 됩니다.

[표2. 치과의원 및 치과병원 본인부담금(율)]에서 만 8세 형이 포함된 ‘만 6세이상 ~ 만 65세 미만’에서는 치과의원의 경우 총 진료비의 30%를 본인부담금으로 받게 됩니다. 

동생이 포함된 ‘만 1세이상 ~ 만 6세미만’의 소아의 경우에는 성인 부담금의 70%를 본인 부담으로 하여 총 진료비의 21%만 지불하게 됩니다.  

이로 인해 만 4세 동생이 총 진료비가 16,100원으로 만 8세의 형 총 진료비 15,110원 보다 높았지만 본인부담금은 오히려 더 적게 내게 되었습니다.

청구 프로그램 상에서 자동으로 나이 계산을 하여 청구 내용에 자동으로 가산이 되긴 하지만 위와 같은 내용에 대한 이해를 하고 계시면 비슷한 경우가 생겼을 때 쉽게 응대하실 수 있습니다.

- 대한치과건강보험협회 공인강사