Q1. 아래 청구 화면과 같이 치주치료를 위해 전악 치석제거와 함께 당일 #16,17 부위 치주염으로 치근활택술을 동시 시행하여 청구했는데 심사조정 되었습니다. 왜 심사조정 된 걸까요? 

A1. 원 청구 화면을 확인해보니 산정기준의 적용 착오로 보입니다. 이것은 치석제거의 산정기준과 치근활택술의 산정기준만을 고려하여 청구프로그램의 수정 없이 청구를 하였기 때문에 발생한 심사조정으로 볼 수 있습니다.

치석제거의 산정기준으로 1~2개 치아에 치석제거 시행 시 50%만 산정하기 때문에 #14,15 부위 0.5회 제외한 나머지 부분에 총 5.5회가 적용되었습니다.

치근활택술의 산정기준으로 1~2개 치아에 치근활택술 시행 시 100% 산정하기 때문에 #16,17 부위 1회로 적용되었습니다.

각각의 산정기준만 놓고 본다면 틀리지 않았지만, 당일 청구할 수 있는 치주치료는 전악 시행기준 최대 6회를 초과할 수 없기 때문에 5.5회+1회는 6.5회로 산정기준 적용 착오가 됩니다.

또한 동일한 1/3악 내의 하위 진료인 치석제거와 상위 진료인 치근활택술을 동시 시행한 부분은 상위진료만 적용이 되므로 치석제거의 횟수를 조정하여 치석제거 5회, 치근활택술 1회로 산정하셔야 합니다.

아래 수정된 청구 화면을 참고하시면 쉽게 이해가 되시리라 생각됩니다. 

 
이렇게 치석제거와 치근활택술을 같은 날 동시 시행하는 경우 심사 조정 되는 사례가 많이 있습니다.

따라서 치주치료가 필요하다면 단계적인 치료를 원칙으로 전 처치인 치석제거 후 치근활택술 등의 치료를 시행하고 청구하며, 청구프로그램 사용 시 산정기준에 따른 횟수 조정이 필요한 부분은 꼭 수정하셔서 조정 또는 삭감되시는 일이 없으시길 바랍니다.

- 대한치과건강보험협회 공인강사