Q1. 교통사고로 #11 치아 파절과 입술 상처로 인해 상급 병원에서 응급 처치 후 내원하였습니다. 교통사고로 인한 초진 내원 시 청구는 어떤 방법으로 진행해야 하나요?

A1. 우선 자동차보험 진료비 지급 제도가 2013년 7월부터 변경 되었습니다. 의료기관이 자동차보험 진료비를 심사평가원으로 청구하고 그 결과에 따라 보험회사 및 공제조합이 진료비를  지급 합니다.

                                                     <출처-건강보험심사평가원>
본원에서 자동차 보험 청구가 가능한지 원장님 등록 여부를 확인 하고 자동차보험사 정보가 있는 진료비 지급보증서를 팩스로 받습니다. 진료비 지급보증서에 기재되어 있는 보험사코드, 사고접수번호, 지급보증번호를 확인합니다. 또한 보상 부분이 무한인지 유한인지를 확인 합니다. 보상 부분이 유한 일 경우는 금액이 정해져 있기 때문에 치료 시 초과 하는 금액에 대해서는 보상을 받을 수가 없습니다. 당일 치료 한 내용을 보험 프로그램에 입력 후 앞서 말씀 드린 보험사 코드, 사고접수번호, 지급 보증번호를 입력 합니다. 자동차 사고로 인한 치료비용은 환자분께 청구 할 수 없습니다. 치료가 완료 된 후 보험사로부터 진료비 지급보증 중지 안내서 팩스를 받게 되면 지급보증 중지 된 날로부터 치료비 지급이 중단 됩니다.

 <두번에 프로그램 참조>

심평원 청구 방법 (두번에 프로그램)
청구 업무 -> 조회(해당 월) -> 청구대상 선택 -> 자동차 보험 선택 -> 청구

Q2. 교통사고로 #11,21 충격으로 인해서 본원에서 1~2주 관찰 후 신경치료가 진행 되었습니다. 신경치료 도중 치아의 동요도로 잠간 고정술 시행 시 광중합형 레진으로 시행 하였습니다. 이런 경우 광중합형 레진은 청구가 가능한가요?

A2. 네, 청구 가능 합니다.
일반적으로 치과에서 사용되는 광중합형 레진은 다 인정되지는 않습니다. 심사평가원 홈페이지에서 치료재료 급여/비급여 항목으로 청구 가능한 재료를 알 수 있습니다. 보험청구하기 전 요양기관포털 업무에서 광중합형 레진 재료를 신고합니다. 재료신고 후 실제 사용량만큼 청구 가능합니다. (자동차보험진료수가 파일은 www.hira.or.kr 확인 가능합니다.)

*청구가능한 치과용 레진 코드 : 조광덴탈 (BL7401IV, BL7402IV, BL7403IV, BL7404IV)

<고시 제2000-73호(2001.1.1시행)>의거 치아동요나 탈구에 Wire와 복합레진 혹은 복합레진만으로 고정을 하는 경우에는 치아 수(數)에 따라 ‘차34 잠간고정술[가 또는 나]'의 소정금액을 산정하며 이때 사용된 치료재료는 별도 산정토록 규정하고 있습니다. 치료재료는「치료재료 급여· 비급여 목록 및 급여 상한금액표」의거 급여 또는 비급여로 산정할 수 있습니다. 따라서, ‘비급여 목록표'에 등재된 재료의 경우는 비급여로 징수가능하나, 등재되지 않은 치료재료를 사용하는 경우에는 환자에게 부담시킬 수도 없으며, 청구하실 수도 없습니다.

이금희
- 21세기좋은치과의원
- 대한치과건강보험협회공인강사
- 치과건강보험청구사1,2,3급 취득
- 평생교육진흥원 보건학 학사 취득
- 김천대학 치위생과 졸업