안내문엔 명확한 환급사유 고지 없이 치과 잘못만 명시
재심사·이의신청 받아들여져도 해명 없이 징수만 이뤄져 

건보공단은 본인부담금 환급제도를 운영해, 잘못된 보험청구로 인한 삭감·환수 금액을 환자에게 되돌려주고 있다. 치과의 허위·부당청구로 인해 발생한 환자의 비용을 다시 돌려주겠다는 취지로 운영되는 제도다.

하지만 환급과정서 건보공단의 부적절한 절차운용으로 인해 해당 치과에 대한 환자의 불신이 조장되는 사례가 자주 발생해 개원가의 불만이 크다. 건보공단은 본인부담금 환급시 안내문을 통해 ‘해당 치과가 법령 기준을 초과해 본인부담금을 더 받았다’고만 명시할 뿐, 명확한 환급사유는 환자에게 알려주지 않고 있다.

환자 입장선 이유는 잘 모르겠지만 치과가 잘못했다고 본인부담금을 돌려준다니 받고 치과 욕이나 하면 그만이지만, 치과 입장선 사소한 청구실수로도 환자에게 ‘부도덕한 치과’나 ‘과잉진료를 하는 치과’로 낙인찍힐 수 있다. 예민하게 받아들일 수밖에 없는 문제다.

물론 해당 치과가 정말 허위청구나 부당청구를 했을 경우라면 자업자득이다. 하지만 심평원의 착오심사로 인한 환급인 경우엔 치과 입장선 억울할 수밖에 없다.

실제 착오심사로 인한 환급은 생각보다 많다. 최근 국감서 더불어민주당 인재근 의원이 심평원으로부터 받은 자료에 따르면, 최근 5년간 심평원 착오로 조정·삭감된 건수는 10만1천여건에 달한다. 치과만 따져봐도 착오건수는 7,776건이나 된다. 지난 5년간 7,776건에 대해 치과와 환자 사이에 불필요한 오해가 발생했다는 의미이기도 하다.

게다가 현행 급여체계는 재심사나 이의신청을 인정하고 있다. 이 같은 환급은 90일의 이의신청 기한이 지난 후 이뤄지는 것이 상식적이다.

하지만 현행 본인부담금 환급제도는 일단 먼저 돌려주고 재심사나 이의신청을 통해 조정된 경우 환자에게서 다시 이를 환입 받는 방식을 채택하고 있다. 정상적으로 급여를 청구해도 환자에게는 허위청구나 부당청구를 한 치과로 잘못 알려질 수 있다는 의미다. 심평원과 건보공단이 치과에 대한 불신을 부추기고 있다고 해도 과언이 아닌 상황.

서울의 한 개원의는 “어떤 사유로든 일단 환급이 발생하면 일방적으로 치과만 손해를 보게 되는 구조”라며 “재심사나 이의신청이 받아들여지더라도 금액적인 손실을 매울 수 있지만 실추된 치과 이미지는 회복시킬 수 없다”고 분개했다.

또 이로 인해 치과가 환자에게 시달리는 경우도 많다. 건보공단이 환자에게 환급금 발생사유를 제대로 설명해주지 않으니, 환자 입장선 치과로 문의하게 되는 것. 재심사나 이의신청이 받아들여져 환입이 이뤄진 부분에 대해 제대로 이해하지 못한 환자로부터 컴플레인을 받는 경우도 잦다.

심평원의 잘못된 심사기준과 부적절한 행정절차에 대해 문제를 제기하며 오랫동안 싸워온 한 개원의는 “재심사나 이의신청이 잦으면 그만큼 환자에게 시달릴 수밖에 없는 구조”라며 “건보공단이 당연히 해주어야 할 설명을 하지 않음으로써 치과에 불필요한 행정비용을 떠넘기고, 추가적인 이의신청이나 행정소송을 불편하게 만드는 일종의 압박으로도 기능하고 있다”고 분통을 터뜨렸다.