골폭이 부족한 치조제의 골증강술 2013년 ITI합의문 작성을 위한 학술모임에서 이루어진 체계적 문헌검색에서는, 골폭이 부족한 치조제의 수평 골증강술(골증대술)에 따른 골의 안정성과 심미적인 결과에 대한 논문은 아직도 부족한 편이었고, 특히 상악 전치부에 대한 것은 매우 부족하였다. 그럼에도 불구하고 ITI 그룹은 다음과 같은 합의문을 도출하였다.
ITI 합의문(2014) 1. 상악 전치부에서의 수평적 골증강술은 임플란트가 적절한 위치에 자리잡게 하는 신뢰할만한 방법이다.
2. 단계적 접근법에서의 평균 수평적 뼈 획득(임플란트가 위치한 부위에서 측정)은 2.5~5mm이다. 체계적 문헌검색에 포함된 연구들에서는 수평적 골증강술의 장기간 안정성에 관한 정보를 제공하지는 못했다.
3. 골증강술에 있어서 한가지의 방법이나 어떤 특정한 골이식 생체재료의 우수성을 입증하는 자료는 불충분하다.
4. 수평적 골증대가 이루어진 곳에 위치한 임플란트의 생존률과 성공률은, 원래부터 적절한 골폭을 소유하는 부위에서와 비교했을 때 다르지 않았다.
골증강술과 소직경 임플란트의 식립증례 증례1. 구치부 부분결손에 대처하여 골증대술을 시행하지 않고 소직경 임플란트를 식립하여 좋은결과를 얻을 수 있었던 증례(그림2~10)
증례2. 전치부 단일 결손부에 소직경 임플란트를 식립하고 동시에 골증대술을 시행하여 좋은 결과를 얻을 수 있었던 증례(그림11~22). 이때 시술하는 NDI는 근원심 간의 거리가 감소된 경우, 또는 치조제의 너비가 감소된 경우에 적응증이 되며, 길이가 10mm이상 되는 것을 선택하는 것을 추천한다.
▲ <그림1.> Rationale for RDI on thin residual bone and minor bone defects. <그림2.> 내원 당시 56세 러시아 여성 환자로서, 상하악 구치 부분결손과 불규칙한 교모를 주소로 내원하였다. <그림3.> 특히 하악 좌측 결손부(#36, 37)는 전형적인 knife-edge 치조골 형태를 나타내고 있다. 소직경 임플란트의 식립을 위해 치조정의 예리한 부위를 삭제하여 약 5mm의 골폭을 형성하였다. <그림4.> 하악 좌측 결손부에 골증강술 없이 직경 4.1mm BL-SLActive implant(제1대구치부)와 소직경 3.3mm BL-SLActive Roxolid(제2 구치부)를 식립했다. <그림5.> 하악 좌우측 임플란트 및 자연치아 지대치에 대한 인상채득을 준비했다. 4.1mm BL-SLActive implant(#36, 보라색)와 소직경 3.3mm BL-SLActive Roxolid(#37, #46, 노란색) 인상용 아날로그의 인상채득 전 모습. <그림6.> 상하악에 대한 CAD/CAM polymer restoration이 완성되었다.
▲ <그림7.> 하악 좌측 구치부 임플란트(#36,37)와 자연치아 지대치(#35)에 CAD/CAM Full Zirconia restoration이 완성되었다. <그림8.> 하악 좌측 구치부(#36,37)에 CAD/CAM Full Zirconia restoration이 장착되었다. 골증대술을 시행하지 않고 골폭이 좁은 구치부(#37)에 소직경 임플란트(3.3mm BL-SLActive Roxolid)를 적용한 대표적인 증례이다. <그림9.> 시술후 3년이 경과한 모습. 골증대술을 시행하지 않고 임플란트를 식립한 부위(#36, #37, #46)의 협측이 다소 함몰되어 보이나, 외국인 환자의 입장에서는 큰 수술의 부담을 최소로 하면서 소직경 임플란트에 의해 만족스런 결과를 얻은 증례이다. <그림10.> 술전 술후의 파노라마 방사선 사진. 상악 잔존 치근(#16, #25)과 하악 좌측 제3대구치는 발거하였다. 상악에 4.1mm BL-SLActive implant(#16, #25)와 소직경 3.3mm BL-SLActive Roxolid(#14), 하악에 4.1mm BL-SLActive implant(#36)와 소직경 3.3mm BL-SLActive Roxolid implant(#37, #46)가 식립되고, 자연치아(#11,13,15,21,24,26,27,31,35,45,47)에 지르코니아 크라운이 새롭게 장착되었다. <그림11.> 내원 당시 46세 여성 환자로서, 상악 좌측 측절치의 정출 및 심한 동요를 주소로 내원하였다. <그림12.> a; 발치(#22)후 8주 경과한 모습. b; 임플란트 식립부위에 crestal incision(약 5mm)을 가했다. c,d; pilot drilling을 시행하면서 골밀도를 예측하고 적절한 위치를 3차원적으로 확립한 다음, 치은판막을 분리하여 식립부위 치조골 형태를 확인하였다. 이미 협측골의 일부가 천공되었다.
▲ <그림13.> a; profile drill로 치조정 피질골을 삭제한다. b; 직경 3.3mm, 길이 12mm의 BL-SLActive Roxolid implant(Straumann, Swiss). c; motor-driven implant placement. d; implant shoulder에서 1~2mm를 남겨 놓고 manual-driven하게 되는데, 이 때 torque gauge를 사용하여 식립 토크를 측정해 놓아야 최적의 부하 시기를 결정할 수 있다(그림16참조). <그림14.> a; 아주 미약하지만, 협측으로 불규칙하게 임플란트 표면이 노출되었으므로, 노출부 골이식 전에 미리 흡수성 막(Bio-Guide, Geistlich)을 위치시킨다. b; healing screw를 체결하고 입자형 골이식재(Bio-Oss, Geistlich)를 충전한다. 향후 임플란트 표면에서 2.5mm 이상의 골두께가 잔존할 수 있을 정도의 골분량으로 증강술을 시행해야 한다. c,d; 봉합이 완료 되었다. <그림15.> a; 향 후 보철과정에서 협측 치은의 양을 충분히 확보할 수 있도록 healing screw head의 설측 반쪽만 노출시켜 봉합하였다. b; 미리 준비해 놓았던 flipper를 장착한 모습. 창상부위 연조직이 압박받지 않도록 내면을 조절해 주어야 한다. c; 6주 후 창상부위가 잘 치유된 모습. d; 레이저로 무마취하에 healing screw head를 노출시켰다. <그림16.> a; 6주 후 healing screw를 제거한 점막관통부의 모습. b; 임시치관용 지대주를 조정하여 장착한 모습. torque gauge를 사용하여 식립 토크(40Ncm)를 미리 측정해 놓았으므로 최적의 부하 시기를 결정할 수 있었다(그림13참조). c; 아크릴제 임시치관을 장착한 모습(#22). d; 같은 날 인상용 아날로그를 장착하고 인상채득하였다. <그림17.> a; 작업모형의 모습. b; 3.3mm 소직경 임플란트용 plan abutment(노란색)를 장착한 모습. c; 교합면 치조정에서 바라본 임플란트의 위치. d; 기성제 티타늄 지대주를 조정하여 장착하였다.
▲ <그림18.> a; 기성제 티타늄 지대주에 CAD/CAM Zirconia crown을 적합해 보는 모습. b; CAD/CAM Zirconia crown. c; 교합면 치조정에서 바라본 임플란트의 위치. d; 기성제 티타늄 지대주를 구강내에 장착하였다. <그림19.> 그림19. 임플란트 식립과 동시에 골증대술 적용 후, 8주만에 CAD/CAM Zirconia crown을 구강에 장착한 직후의 모습(위)과 장착후 3년 경과한 모습(아래). 3차원적 골-연조직 볼륨이 잘 유지되고 있으며, 주위 연조직 black triangle도 상당히 개선되었다. <그림20.> 상악 좌측 측절치부 임플란트에 CAD/CAM Zirconia crown을 장착한 직후의 모습(위)과 장착후 3년 경과한 모습(아래)으로서 심미성이 전체적으로 조화롭게 이루어졌다. <그림21.> 상악 좌측 측절치부 임플란트에 CAD/CAM Zirconia crown을 장착한 직후의 협설측 모습(위)과 3년 후 같은 위치에서 바라본 모습(아래). 협설측 골-연조직 볼륨이 안정적으로 유지되고 있다. <그림22.> 환자의 초진 사진(위)과 치료가 완료된 후 4년 경과한 구강 상태. 소직경 임플란트 식립과 동시에 골증대술 적용 후, 8주만에 CAD/CAM Zirconia crown을 구강에 장착한 상악 좌측 측절치부의 3차원적 골-연조직 볼륨이 아직까지 안정적으로 유지되고 있으며, 환자는 짧은 기간 동안에 완성된 최소 침습의 치료에 대하여 매우 만족하고 있다.
