Q1. 제가 근무하는 병원에 ‘홍길동’이라는 환자가 치료를 받았는데 3개월이 지난 이후에 이 환자가 ‘홍길동’이 아닌 ‘홍길남’이라는 걸 알게 되었습니다. 형이 동생의 개인정보를 도용해 진료를 받은 것이었습니다. 해당 월에 보험청구를 완료한 후 국민건강보험공단의 보험금지급이 이루어진 상황이었는데, 이럴 경우 어떻게 해야 하나요?

A . 이 경우는 자진환수 조치를 해야합니다. 자진환수는 우편접수와 심사평가원포털서비스를 이용해 인터넷에서 신청할 수 있습니다.
첫 번째, 우편으로 접수할 때는 ‘재심사조정/이의신청’ 서식을 준비하여 사유에 자진환수를 하는 내용을 환수금액과 같이 기록해 주고 우편으로 접수하면 됩니다.
두 번째, 심사평가원포털서비스를 이용할 때는 요양기관업무포털(biz.hira.or.kr) → 로그인(공인인증서) → 진료비청구 → 재심/이의신청 → 재심사조정청구 순서로 들어갑니다.
이때, [접수번호]와 [명세서 일련번호]를 알아야 합니다.
화면 중간에 탭라인이 있는데 맨 오른쪽 5번째 [탭05 명일련 단위(환수 및 정산신청)] ? [추가]버튼을 누르고 ‘접수번호’와 ‘명세서 일련번호’를 기록하고 저장합니다. 아래쪽 [사유]버튼 누르고  왜 자진환수를 하는지 내용을 기록 후 저장합니다. 오른쪽 맨 하단의 [최종제출] 버튼을 눌러 제출합니다. (예) 사유 : 타인의 명의를 도용하여 치과진료를 받아 자진환수를 요청함. 
심사평가원에서 환수 처리기간은 2~4주 정도 소요됩니다.

Q2. 환수되는 비용은 병원에서 따로 국민건강보험공단에 입금해야 하나요?
A. 그렇지 않습니다. 심사평가원에 자진환수 절차가 완료가 되면 국민건강보험공단에 통지되어 자동으로 국민건강보험공단에서 지급될 보험 급여분에서 환수금액이 차감된 후에 입금이 됩니다. 환수된 내용은 국민건강보험에서 환수고지서 통보를 통해 요양기관으로 전달됩니다.

Q3. 그럼 홍길동 님 자진환수 후에 원래 진료를 받은 홍길남 님 보험청구 할 수 있나요?
A.  홍길남 님이 보험적용대상자라고 한다면 진료기록부에 진료내용을 기재 후 해당 행위에 대해서 ‘누락청구’을 이용하여 보험청구 가능합니다.
누락청구란 요양기관에서 진료 받은 수신자의 진료내역 전체를 당초 청구에서 누락하여 청구하지 않은 경우 그 해당 수신자의 해당 월 진료내역 전체를 추가로 청구하는 것을 말합니다. 프로그램에서 ‘누락청구’를 선택하고 ‘해당 환자’를 선택하여 보험청구를 할 수 있습니다.