Q. 저희 원장님은 초진에 스켈링 없이 치근활택술을 자주 하세요. 2013년 치근활택술이 선별집중심사 대상이라고 하던데, 이대로 계속 청구해도 될까요?

A.   “보험청구에 있어 정답은 없다!”란 말 많이 들어보셨을 겁니다. 청구에 있어 가장 기본 되는 것은 원장님의 진단과 치료이며, 또한 그에 대한 차팅입니다. 그리고 차팅을 보고 산정기준에 맞게 보험청구를 하시는 것이 맞는 것입니다.
알고 계시듯 2013년 선별집중심사 항목으로 심평원에서 발표한 치과 쪽의 항목은 ‘치근활택술’이 맞습니다.
그렇다면, 치주치료의 전반적인 특징을 표로 잠시 살펴 본 후 치근활택술 청구 시 주의 할 부분을 한 번 살펴보도록 하겠습니다.

표를 참고해 말씀 드리면, 문의주신 사례와 같이 초진에(전 처치 없이) 치근활택술을 청구하는 것이 큰 문제가 되진 않습니다. 또한 마취, X-ray, Probing 및 후 처치까지도 있어도 되고 없어도 되는 부분입니다. 하지만 우리가 여기서 주의해야 할 부분은 ‘일률적 청구’가 되지 않아야 함을 기억해야 한다는 것입니다.

보험 청구에 있어 가장 문제가 되고, 또 빈번하게 일어나는 문제가 바로 ‘일률적인 청구’입니다. 대표적인 예를 3가지 들어보겠습니다.
 -보험 스켈링을 한 환자들을 무조건 6번에 나눠서 전악 치근활택술(또는 치주소파술)을 시행하는 경우
 (☞ 물론 전악이 치주가 좋지 않은 경우도 있지만, 모든 case가 그렇진 않습니다.)
-보험스켈링 케이스가 거의 없는데, 초진에 치근활택술만 하여 전체적으로 스켈링 횟수보다 치근활택술  횟수가 많은 경우
(☞전체적인 횟수를 보면 스켈링> 치근활택>치주소파  순으로 가는 것이 맞습니다.)
 -교과서 대로 모든 치주치료 케이스를 스켈링-치근활택-치주소파 순으로 마치 Set처럼 묶어서 치료를 진행하는 경우
(☞ 이런 case 역시 많지 않을 텐데, 모든 경우가 이렇다면 당연히 문제가 될 것입니다.)

처음에도 말씀드렸듯, 보험에는 답이 없기 때문에 이런 케이스들을 인정받았다고 하시는 분들이 분명 있을 겁니다. 하지만 이러한 일률적인 청구가 문제가 될 여지가 분명히 존재하기 때문에 각자 병원에 맞는 소신청구를 한다면 선생님이 걱정하는 선별집중심사 대상이 되진 않을 것이라 생각합니다.

신 인 순

치과건강 보험청구사 1급, 2급 자격취득
치과건강보험 완정정복 공동저자
현 (포천) 서울한빛치과 실장
현 대한치과건강 보험협회 공인강사