Q. 보험청구 업무를 시작한지 얼마 되지 않은 초보입니다. 꼼꼼하게 잘 하고 싶은데 뭔가 아쉬운 것 같다는 생각에 매번 내역설명을 하고 있는데요. 내역설명은 어떤 경우에 해야 하나요?

A. 내역설명은 청구자가 청구 프로그램의 처치버튼만으로 전달하지 못하는 메시지를 전달하는 하나의 매개체라고 생각하면 좋을 것 같습니다. 청구할 때마다 매번 내역설명을 기재해야 하는 것은 아닙니다. 다음은 꼭 필요한 경우의 대표적인 예 입니다.

1. 초진에 충전물 연마만 시행한 경우
2. 타 치과에서 발수 후 내원하여 근관세척이나 근관확대 등의 치료가 이어지는 경우
3. 타 치과에서 발치 후 내원하여 dressing 및 stitch out을 시행한 경우
 즉, 초진으로 발생할 수 없는 진료 시행 시 무슨 이유로 해당 시술이 시행되었는지에 대한 설명이 필요합니다.
4. 매복치발치, 난발치 시 방사선 사진을 발치 해당 월에 촬영하지 않은 경우
 매복치를 발치하는 경우, 매복의 정도, 치아분리, 골삭제 등의 시술 내용이 진료기록부에 명확히 명시되어야 하고 난발치는 어렵게 많은 시간이 걸려 발치한 경우가 아니라 치근만곡이나 골성유착 등의 사유로 치아분리술을 시행한 경우 인정됩니다.
 매복치발치(완전매복치:49,580원)와 난발치(14,480원)의 경우 방사선 사진이 없어 각각 난발치(14,480원), 단순발치(구치:6,700원)로 심사조정 되는 경우가 종종 발생합니다. 전월에 방사선 사진을 참고하여 시행한 경우는 반드시 내역설명이 필요합니다.
5. 치주질환 치료 목적으로 치석제거 후 월이 바뀌어 치주수술이 이어지는 경우
6. 치주수술을 전제로 한 전악 치석제거 시행 후 환자가 내원하지 않아 예기치 않게 치료가 중단된 경우
 간혹 초진에 치주치료 목적으로 치석제거와 치주소파술이 동일부위에서 시행됩니다. 치주소파술은 초진에 인정되지 않기 때문에 염증이 심해 치석제거와 같이 시행하였다는 등의 내용을 기재해야 합니다.
 치주처치의 경우 내역설명이 중요하게 작용하는 부분이므로 처치에 대한 이해와 함께 내역설명을 습관화 하는 것이 중요하겠습니다.
7. 차-4(나) 지각과민처치 시행 후 사용한 재료 기재
8. 유치의 근관확대 시
 유치의 경우 근관성형은 인정되지 않고 감염된 근관의 경우, 영구치 교환시기가 많이 남은 경우, 후속 영구치가 없을 때에 한해서 근관확대가 인정되므로 내역기재가 필수라고 볼 수 있겠습니다.
9. 근관치료 종결 후 치관길이 연장목적으로 치관확장술을 시행한 경우
 치주질환으로 인한 치은절제와 근관치료 후 보철물을 하기위해 치관길이 연장을 위해 치관확장술의 치은절제술을 구분할 필요가 있습니다.
 치주질환으로 인한 치은절제술은 치석제거 같은 전처치 후 염증 부위를 절제하며, 치관길이 연장을 위한 치은절제술은 한부위에 국한되지 않고 치관주위를 전체적으로 절제하는 술식으로 이해하시면 좋을 것 같습니다.
부끄럽지만 실제로 우리 치과의 심사결과 에피소드가 있습니다.
초진 환자의 충전물 연마를 청구하면서 내역설명을 넣지 않아 심사 조정된 경우인데요. 충전물 연마의 행위료 600원이 아니라 초진료(11,980원)가 재진료(7,940원)로 4,040원이나 조정되었습니다. 충전물 연마 행위료의 무려 6배가 넘는 금액이죠.
내역설명의 필요성을 다시 한 번 느꼈습니다.
또한 진료기록부에 환자의 주소, 시술 내용, 진단명, 방사선촬영의 여부 등이 명확하게 기록되어 그 내용들이 내역설명으로 이어지는 것이 바람직하며,  시술한 처치와 전혀 관련성이 없는 상병명을 적용하고 내역설명만 하는 것은 지양해야 하겠습니다.