A. 결론을 말씀드리자면, 사유코드 ‘10번’은 심사조정 코드가 아닌, 지급불능코드, 심사불능코드입니다. 다시 말해 삭감보다는 아예 심사가 안 된 상태라고 보시면 됩니다. 이런 경우에는 해당 환자의 자격조회를 통해 등록번호를 기재한 후 보완하여 다시 청구하시면 됩니다. 지급불능 건으로 사유가 오면 ‘보완청구’로 하면 됩니다. 그럼 지금부터 어떤 경우 지급불능으로 심사가 되는지와 지급불능 코드에 대해 알아보도록 하겠습니다. 지급불능 코드는 아래의 표와 같이 여러 가지 사유가 있습니다.
그 중 가장 대표적인 지급불능 사례에는 ‘91번’ 주민등록번이 상이한 경우가 있습니다. 이런 경우에는 주민등록번호만 바르게 수정 한 후 ‘보완청구’를 하시면 됩니다.
91번과 같이 단순하게 해결하는 경우도 있지만, 기획적으로 심사를 보류하는‘64번, 80번, 82번’의 경우도 있습니다. 심사기관에서 보완자료를 요양기관에 요청하여 심사를 보류 할 때의 사유입니다. ‘64번, 80번, 82번’의 사유로 지급불능 된 경우의 대처방법은 진료기록지, 방사선, 검사지 등 관련 보완 자료를 우선 정리하여 심사기관에 보내고 심사를 기다리시는 것입니다.
보완자료 요청 건수에 따라 업무량이 달라지질 수 있으나, 이런 상황들을 귀찮아하지 말고, 잘 극복하시면 오히려 우리병원의 올바른 건강보험청구에 대해 확인을 시켜 줄 수 있는 계기가 되어 향 후 심사에 좋은 영향을 줄 수 있습니다.
치과건강보험을 알면 알수록 공부를 하면 할수록 어렵다는 이야기를 주변에서 많이 듣습니다. 치료한 내용에 대해 정당한 수가를 적용 할 줄 아는 것 뿐 만 아니라, 청구한 것에 결과를 확인하고 분석 할 줄 아는 것도 중요한 부분이라 여겨지며 이제부터 우리병원 심사결과통보서의 대해 조금은 꼼꼼히 살펴보실 것을 기대해봅니다.

조  미  도

광주 미르치과병원 실장
송원대학교 외래교수
치과건강보험협회 2급 공인강사