Q. 급성 염증으로 구강내소염술을 시행한 후 K05.31 만성 복합 치주염으로 청구하고 2~3번의 후처치를 치주후처치로 청구했는데 심사내역에 ‘B’로 표기되어 조정됐습니다. 조정 사 유가 궁금합니다.

A. 구강내소염술은 구강 내 농양이나 고름이 생겼을 때 절개(Incision)를 통해 배농        (Drainage)을 해주는 처치입니다. 따라서 급성 치은염이나 치주염으로 절개없이 치근활택술이나 치주소파술을 시행한 경우에는 산정이 불가합니다. 또한 절개를 반드시 요하는 급성 염증의 상태에서 마취하에 blade를 이용해 절개를 시행한 경우 적용하는 것이 원칙이며, 이는 외과적 시술에 해당합니다
적용가능한 상병명은 ‘동이 없는’이라는 표현이 들어간 상병명을 선택하는 것이 중요합니다.  이때 ‘동이 없는’이라는 말은 ‘농양이나 고름이 있으나 나갈 수 있는 길(=동)이 없는 상태’정도로 해석할 수 있습니다.
그러므로 근단 농양이 원인이 되어 절개(Incision)와 배농(Drainage)을 시행한 경우에는   [K04.7 동이 없는 근단 농양]으로 ,치주농양이 원인이 되어 절개(Incision)와 배농        (Drainage)을 시행한 경우에는 [K05.20 동이 없는 잇몸기원의 치주농양]으로 적용하시면 됩니다.
또한 내원 당일에 절개(Incision)가 필요한 급성 염증의 상태이므로 [K05.30 만성단순치주 염]이나 [K05.31 만성복합치주염] 혹은 농양이나 고름이 나갈 수 있는 길이 있는 상태를 나타내는 [K04.60~69 의 동이있는 근단주위농양]이나 [K05.21 동이있는 잇몸기원의 치주농양]의 상병은 구강내소염술에는 적합하지 않습니다.
결론은 이 조정건의 경우 상병명이 고름이나 농양의 원인에 따라 [K04.7 동이없는 근단농  양]이나 [K05.20 동이없는 잇몸기원의 치주농양]으로 적용하여야 하는데 [K05.31 만성복합치주염]으로 잘못 적용되었고, 구강내소염술은 절개(Incision)를 통한 배농이므로 외과적 시술에 해당하므로 치주후처치가 아닌 수술후처치로 적용하는 것이 올바른 적용이므로 심사조정코드 ‘B-요양 급여 비용 (진료 수가 및 약제) 산정 기준 적용착오’로 조정된 것입니다.

Q. 근관 치료 중이던 환자에게 당일 근관세척과 구강내소염술을 같이 시행했습니다. 이런 경우 근관 세척과 구강내소염술은 둘 다 청구가 가능한가요?

A. 보통의 근단 농양의 경우 근관 치료 즉 근관 세척만으로 배농처치가 가능합니다만,    근단 농양이 원인으로 구강내 농양이나 고름이 생긴 경우 근관 세척만으로 배농이 불충분  하다고 판단되면 당일 구강내소염술과 동시에 시행되기도 합니다. 이 때 절개를 통한 구강내  소염술을 시행했다면 주된 처치 100%,부수적 처치 50%로 산정합니다.

손  현  주
대구 킴스치과병원 진료팀장
대한치과건강보험협회 2, 3급 공인강사
덴탈리어아카데미 강사
치과건강보험청구사 1, 2 ,3급 자격취득