근관세척제의 선택과 적용

지난 2회의 연제를 통해, 크라운다운 근관 성형 방법과 함께 NiTi rotary instruments의 사용이 근관형성의 효율을 획기적으로 향상시키고, 근관 성형 과정에 나타나는 다양한 오류를 줄이며 후유증도 최소화하는 이점을 갖는 것을 알아보았다. 그러나 근관 성형(shaping)은 세정(cleaning)이라는 과정과 반드시 동반되어야 하며 근관 내 감염원의 제거라는 궁극적인 목적을 달성하기 위해 근관세정제의 사용이 반드시 동반되어야 한다.
근관 세정제로는 파일을 이용한 기계적인 근관성형으로 도달하지 못하는 isthmus, fin 등을 포함한 미세 근관 구조에 남아 있는 감염 조직과 세균 집락을 화학적으로 제거할 수 있는 제제를 사용하여야 한다(표 1). 식염수는 이러한 조직을 용해시키거나 살균하는 작용을 하지 못하고 물리적으로 씻어 내기만 하므로 기본 목적에 부합하지 않는다. 따라서 가정용 표백제로도 잘 알려져 있으며 조직 용해력을 가진 sodium hypochlorite (NaOCl)를 사용하는 것이 일반적이다. NaOCl의 장점은 근관으로부터 기계적인 잔사의 용출, 괴사 또는 생활조직의 용해, 항균작용, 윤활작용 등이 있다. 가격이 저렴하여 더욱 쉽게 사용이 가능하다. NaOCl의 정해진 농도는 없지만 0.5%에서 5.25% 사이가 추천된다. 농도가 높을수록 사용량이 많을수록, 그리고 사용빈도가 잦을수록 그 세정 효과는 증가된다. 사용할 때 따뜻하게 온도를 높여 사용하면 낮은 농도이지만 고농도의 효과를 얻을 수 있다. 실험에 의하면 0.5% NaOCl을 45도 정도로 가열하면 20도에서의 5% 효과를 얻을 수 있었다. 한 가지 반드시 고려해야 할 것으로 5.25%의 원액을 희석하여 만든 2.5%나 1% 용액은 1주일 정도만 안정적으로 효과를 유지할 수 있다.

NaOCl이라 하더라도 근관 내 조직과의 접촉이 제한되기 때문에 여전히 조직 용해의 한계가 존재한다. 그러므로 근관 내 세척에 사용하는 바늘의 선택이 중요하다. 세정용 바늘을 근관 내에 헐겁게 위치시켜서 정출이 되는 것을 방지하여야 하고, 근관에 끼일 때까지 삽입 한 후 약간 빼는 것이 잠재적인 정출과 NaOCl 사고를 최소화시킨다. 고농도인 경우, 특히 개방 근첨을 가진 치아에서는, 치근단 정출 시에 조직 독성 또한 증가되는 위험이 있으므로 특히 고려할 필요가 있다.
바늘의 삽입 깊이를 조절하기 위해서는 적절한 길이에서 약간 구부려서 사용하거나 rubber stop을 위치시켜 사용하는 것이 좋다. 세정용 바늘 팁에서 1mm 이상 근단부로는 세정액이 잘 이동되지 않으므로 가능한 가는 바늘(27게이지 이상)을 이용해 깊숙하게 위치시키는 것이 좋고 근단부 근관을 최소 6% #30 크기의 파일 정도로 확대하는 것이 주사침을 통한 세정의 효율을 높인다. 보통 바늘의 작은 구멍은 더 쉽게 막히므로 매번 세척을 위해 사용한 후 공기를 흡인하는 것이 추천된다(그림 1).

근단부 근관의 세정 목적을 잘 달성하기 위해 patency filing을 자주 해주는 것이 도움이 된다. EndoVac 등의 특수한 delivery/evacuation tip을 사용하는 방법도 제안되지만 몇몇 연구에서 주사침을 사용한 경우와 비교하여 유의할만한 개선은 나타내지 않았다고 보고되었다. 그러나 근단부 정출을 막는 효과는 분명한 것으로 받아들여진다.

근관 치료 후 잘 낫지 않는 경우나 실패한 경우에서 Enterococcus faecalis가 흔히 발견된다. E. faecalis를 제거하기 위한 방법으로 NaOCl과는 별도로 Chlorhexidine(CHX)을 사용하는 것을 권장하는 연구 결과가 많이 있다. CHX은 광범위한 항균작용을 가지며 작용이 지속적이고 독성이 거의 없다.

2% CHX은 5.25% NaOCl과 비슷한 항균 작용을 하며 E. faecalis에 더 효과적이다. NaOCl과 CHX은 세균 제거에 서로 상승 작용을 가진다. 그렇지만, CHX은 괴사 조직을 용해시킬 수 없고 도말층을 제거할 수도 없다. NaOCl과 CHX의 혼합은 각각 사용했을 때보다 항균효과가 더 크다고 보고되었다. 그러나 이들의 혼합 결과 형성되는 침전물인 Para-chloroaniline(PCA)은 독성/암유발성을 가진 것으로 보고되고 있다. 몇몇 국가에서는 원천적으로 CHX의 치료/소독제로서의 인체사용을 허가하고 있지 않다. 근래에는 NaOCl만으로도 E. faecalis를 완전히 제거할 수 있다는 연구 결과 보고도 많이 있다. 따라서 E. faecalis 등의 잘 조절되지 않는 세균을 없애고 미세 감염 조직의 용해-제거를 위해서 NaOCl의 충분하고도 정확한 사용이 더욱 필요하다고 보여진다.

근관 세정제의 효율을 높이기 위한 방법으로 부가적인 기구, 즉 초음파, 음파, 진동 기구 등이 제안되고 있다. 이러한 기구의 사용은 근관 내에서 세정제의 흐름을 개선함으로써 치근단부의 세척 효율을 증가시키는 것으로 보고되고 있다. 초음파가 음파보다 음파가 단순 진동보다는 더 나은 세척의 효율을 보인다.
이러한 부가 장비나 기구가 세정의 효율을 높이기는 하나 기계적인 성형의 결과로 생긴 근관벽의 도말층을 NaOCl이나 CHX로 제거할 수 없다. 도말층을 효과적으로 제거하기 위해서는 17% EDTA 5ml로 3분간 지속적으로 세척하는 것이 전통적으로 제안되었다(그림 2). EDTA를 사용하지 않았을 때는EndoActivator 시스템 등 부가 장비나 기구가 사용될지라도, 도말층이 근관 표면에 남아 있음이 보고되었고 주사침 세척에 비교하여 도말층의 제거를 향상시키지 않았다.

다음 호에서는 현대 근관치료에 널리 도입되기 시작한 MTA의 정확한 사용 방법과 임상 적용 증례들을 살펴보고자 한다.