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[건강보험 Q&A (302)] 급여제한자 vs 무자격자 급여 진료

Q1. 건강보험 급여제한 환자 분이 내원하셨습니다. 사랑니 발치를 하셨는데, 비급여로 적용하면 되나요?

A1. 아니요.
급여제한자는 6회 이상 건강보험료를 체납하여 건강보험 급여가 제한된 자를 말하는데, 급여 진료를 시행한 경우 급여로 적용하고 총진료비 전액(100%)을 본인부담으로 수납하시면 됩니다.

수진자가 진료사실 통지 전 완납 또는 진료사실 통지 후 2개월 내 체납보험료 완납 시 국민건강보험공단이 수진자에게 공단부담금을 환급해주는데, 청구한 경우에만 공단에서 확인이 가능하니 급여 진료 건은 꼭 심사평가원에 청구해야 합니다.

병·의원에서 급여제한자를 건강보험으로 적용하여 청구하게 되면 본인부담금에 해당하는 진료비만 수납하게 되고, 총진료비에서 본인부담금을 제외한 공단청구액에 대해서는 미지급 되니 주의가 필요합니다.

Q2. 건강보험 무자격 환자 분이 내원하셔서 사랑니 발치를 하셨는데, 이 때는 어떻게 적용해야 하나요?

A2. 건강보험 무자격자는 건강보험자격을 취득하지 않은 외국인, 해외거주자 혹은 장기 해외출국자 등이 이에 속합니다.

무자격자가 사랑니 발치를 시행한 경우 보험청구 하실 필요 없이 비급여 비용으로 고지되어 있는 사랑니 발치 비용을 받으면 되고, 무자격자가 진료일자를 포함하여 자격 소급 취득 시, 진료를 받은 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 병·의원에서 자격을 확인하면 진료받은 때에 자격을 확인한 것으로 보아 건강보험을 적용하여 수진자에게 진료비 환불 후 보험청구 하면 됩니다.

무자격자 진료 후 건강보험 적용 청구 시 해당 진료비는 미지급되기 때문에 꼭 비급여 진료비를 수납하셔야 합니다. 

 

 

- 현 대한치과건강보험협회 공인강사

- 현 대한치과건강보험협회 사무국장

강 수 영  .

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