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[건강보험 Q&A (293)] 자동차보험 환자의 보험청구 사례

Q1. 기존 치주질환 때문에 상악 전치부의 심한 치조골 소실 소견이 있던 환자가 자동차 사고 이후 심한 통증과 치아동요를 호소하여 발치 후 보철을 진행할 예정입니다. 자동차보험으로 청구 시 인정될까요?

A1. 기존의 심한 치주질환 소견이 있던 환자라도 자동차 사고로 인하여 증상이 악화된 경우 당연히 자동차보험 청구 가능합니다. 단, 자동차사고 직후 최초 진료가 다른 의료기관에서 이루어진 경우 기왕증 악화 여부를 판단하기 위해 초진기록이나 소견서 등 진료기록이 중요하다고 할 수 있겠습니다.

Q2. 진료비 지급 보증서의 내용 중 지급 한도구분이 ‘유한’으로 되어 있는 경우 진료의 제한이 있나요?

A2. 자동차보험 진료비 지급보증서의 지급 한도는 본격적인 진료가 들어가기 전 확인이 필요한 중요한 사항입니다.

위 사례와 같이 한도의 구분이 ‘유한’인 경우에는 자동차보험회사 담당자에게 해당 환자의 구체적인 지급 한도를  확인 후 지급보증 금액을 초과하는 진료비는 환자에게 수납 받아야 합니다.

자동차 사고에 관한 치료가 장기간 진행될 경우 합의 종결 가능성을 고려해야 합니다. 합의 이후에는 자동차사고에 관련된 진료비를 환자에게 수납 받아야하기 때문에 합의 종결 여부도 확인하는 것이 좋습니다.

Q3. 자동차 사고로 내원한 환자 진료 후 사고접수번호와 지급보증번호를 입력하여 청구하였는데, “J03-1: 사고접수번호 기재누락 또는 기재착오” 코드로 반송되었습니다. 어떤 내용을 확인해야 할까요?

A3. 지급보증번호와 사고접수번호는 각각의 자동차보험 회사별 번호 부여 체계가 다릅니다.

사고접수번호와 지급보증번호 입력 시 숫자와 함께 “-” 까지 꼭 입력해야 합니다. “-”를 입력하지 않을 경우 자동차보험회사의 사고에 대한 정보 및 자격이 확인되지 않아 위 사례처럼 심사불능 코드가 발생할 수 있습니다.

심사불능 시 보완청구를 해야 하고, 이러한 상황을  사전에 예방하기 위해서는  치과건강보험 심사청구와 같이 청구 전 사전점검을 시행하는 것이 좋겠습니다.

 

 

 

 

- 대한치과건강보험협회 공인강사
- 대한치과건강보험협회 3급 교재 집필진
- 전남대학교 일반대학원 치의학과 박사수료
- 현)전남과학대학교 치위생과 겸임교수
- 광주탑치과의원 실장

황 소 라  .

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