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[건강보험 Q&A (292)] 치과상병명<기본진료에 적절한 상병명 알아보기>

건강보험 청구 시 어떠한 질환을 치료하고 그 질환을 치료한 행위의 타당성을 증명하기 위해 쓰이는 것이 상병명입니다. 

현재는 2015년 9월 24일 개정 고시(통계청 고시 제 2015-309호)하여 2016년 1월 1일부터 7차 개정된 [한국표준질병사인분류(KCD)]에 의해 적용하고 있습니다.  

이번 호에서는 기본진료에 사용되는 상병명에 대해 좀 더 알아보도록 하겠습니다.

Q1. 환자분이 오른쪽 위에 어금니가 어제 밤부터 붓고 아프다는 C.C로 내원하셨는데, 바빠서 치료는 진행하지 못하고 엑스레이 촬영 후 약 처방만 하고 다음 내원 시 스켈링과 치주치료 예약을 하고 가셨습니다. 이때, 상병명을 어떤걸로 적용해야 할까요? 또 기본진료엔 주로 어떤 상병명을 써야 하나요?

A1. 상병명은 원장님 진단에 근거하여 진료의 타당성을 증명할 수 있게 적용하면 됩니다. 다음 치료계획을 봤을 때 이 환자분의 통증호소 원인은 치주관련으로, 현재 붓고 아프다는 것은 급성일 가능성이 있습니다. 따라서 K05.2~ 관련 상병을 적용해 주시면 됩니다. 

치주관련 상병 [K05] 코드는 치은염에서부터 치주염까지 다양하나 진행된 치주염은 다시 K05.2 (급성)과 K05.3(만성)으로 구분이 되며, 6차 개정이 되면서 완전코드로 더 세분화 되었습니다.  위에서 언급한 K05.2~ 의 완전코드는 아래와 같습니다.

또한 기본진료에 1차 의료기관에서 많이 사용하는 상병명들을 정리 해 보았습니다. 참고만 하시고, 가장 적절한 상병명은 원장님 진단에 근거하여 적용하셔야 합니다.

Q2. 주상병과 부상병은 어떻게 구분하고, 적용해야 하나요?

A2. 통계청에서 고시한 「한국표준질병․사인분류」지침서 내용과 건강보험심사평가원에서 공지한 「건강보험요양급여비용 명세서 세부 작성요령」등에 근거하여 기재해야 하며, 이때 주상병은 반드시 첫째자리에만 기재하고, 부상병 혹은 배제된 상병이 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재하라고 되어있습니다.

따라서 오늘 진료한 주된 처치의 상병이 주상병명이 되어 처치버튼 1번에 적용하시면 됩니다. 예를 들어 환자가 통증호소로 내원하여 근관치료를 하는데 그 치아에 치석이 존재하여 치석제거를 한 경우라면 주된 처치는 근관치료이며, 근관치료 상병명이 주상병명이 되고 치석제거 상병명이 부상병명이 됩니다. 

하지만 실제 진료기록이 파노라마촬영이나 치석제거가 먼저 되어 있는 경우가 많아 청구자들이 순서대로 청구하는 경향이 있습니다.

그래서 [K05.30 만성단순치주염]이 주상병명으로 되는 경우가 많으니, 이 칼럼을 통해 지금부터라도 주상병명을 첫 번째 자리에 기재하시길 바랍니다. 

 

 

- 대한치과건강보험협회 공인강사
- 인파워병원전문교육컨설팅 대표
- 경복대학교 치위생과 겸임교수
- 한빛치과 총괄실장
- [치과건강보험 필수 아이템 치과상병명] 공동저자
- 대한치과건강보험협회 교재편찬위원

 

 

신 인 순  .

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