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[건강보험 Q&A (290)] 의료인력 미신고로 발생한 지급불능 건 보완청구하기

Q1. 심사결과통보서를 받았는데 청구액보다 실지급액이 현저히 낮아 확인해봤더니 지급불능건이 많더라구요. 지급불능 코드는 42-07이던데, 어떻게 해야 할까요?

A1. 1) 심사불능(=지급 불능) 코드 42-07의 내용은 다음과 같습니다.
    .주상병에 기재된 의료인 면허정보와 인력신고현황 불일치(미신고, 청구일자 이후 신고, 외래 명세서 요양개시일이 입사일자 이전이거나 최종근무일자 이후인 경우)
2) 새로 입사하신 원장님이 있으시면 우선 [보건의료자원통합신고포털]에 접속하셔서 인력 현황신고에 의사 신고를 하셔야 합니다.

3) 현황신고 완료하신 후 지급불능 처리 건에 대하여 보완청구를 하면 됩니다.

보완청구란?
: 요양기관이 진료비를 청구하였으나 지급불능처리되어 지급되지 않는 건에 대해 지급불능 사유내역을 보완하여 진료비를 다시 청구하는 것으로 보완 청구기간은 심사결과통보서를 받은 날부터 3년이내 가능합니다.

4) 보완청구를 하기 위해서는 우선 심사결과통보서에서 접수번호, 명세서 일련번호, 지급불능 사유코드를 확인합니다. -> 청구 프로그램에서 해당 청구 월을 조회하여 청구구분을 [보완청구]로 변경합니다. -> 명세서 일련번호를 확인하여 지급불능 처리 건을 선택하고, 사유코드를 기재하여 청구하면 됩니다.

 

 

 

-현) 강남레옹치과 부장
-현) 대한치과건강보험협회 공인강사 / 교재편찬위원
-현) 대한치과위생사협회 평생회원
-치과건강보험에 정답이란 없다.: 공동저자 덴탈위즈덤)

김 유 미  .

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