2019년 2분기 기준으로 종별 설립구분별 요양기관의 현황을 살펴보면 치과병원이 238개소, 치과의원이 17,850개소입니다. 각각의 요양기관이 청구한 요양급여비용에 대하여 건강보험법상의 심사기준이나 보건복지부 행정해석, 심사평가원장이 진료심사평가위원 회의 ‧ 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준(심사지침)에 의하여 심사가 이루어지고 있습니다. |
부당청구는 건강보험법 제98조에 따라 속임수를 쓰는 등의 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위를 포함합니다. 법령상 기준 위반은 건강보험법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가기준 등을 위반하여 그 비용을 청구하는 것으로, 청구자의 고의‧과실 여부와 상관없이 객관적 위반 사실이 있었을 경우 부당청구로 인정합니다.
거짓청구는 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련 서류의 위조‧변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위이며, 이는 부당청구에 포함됩니다. 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(보건복지부 고시 제2018-222호)의 부당내용과 사례를 살펴보면 아래와 같습니다.
실제 시행하지 않은 처치료 및 재료대 등을 청구
[의료법] 제 22조(진료기록부 등) 제1항, [국민건강보험법] 제 47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)에 의거하여 요양급여비용의 청구는 내원한 수진자의 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 합니다.
-‘급성 연쇄구균치은구내염(K0500)’ 등의 상병으로 내원한 수진자에게 실제로 내원하지 않은 진료일의 치주치료후 처치(U2221)를 요양급여비용으로 청구함
-‘치수염(K040)’ 등의 상병으로 내원한 수진자에게 프로그램 묶음코드로 실제 촬영하지 않은 치근단촬영료(G9101)를 요양급여비용으로 청구함
-‘만성 단순 변연부 치은염(K0510)’ 등의 상병으로 1회 내원하여 치석제거[1/3악당](U2232) 받은 수진자에게 내원하지 않은 날의 치근활택술 등 후속처치를 실시한 것으로 재진진찰료(AA200) 및 치근활택술[1/3악당](U2240) 등을 요양급여비용으로 청구함
실제 진료내역과 다른 진료내역으로 요양급여비용을 청구
-‘치주염(K050)’ 상병으로 내원한 수진자에게 실제로는 치과침윤마취(바-8)를 실시하였으나 전달마취(바-9)를 시행한 것으로 요양급여비용을 청구함
비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구
[국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙] 제9조 제1항 관련 [별표2] (비급여대상) 바. 치과의 보철과 65세 이하의 치과 임플란트를 목적으로 실시한 부가수술은 비급여 대상이므로 요양급여 비용으로 청구할 수 없습니다.
-비급여대상인 임플란트 식립을 하면서 그 비용을 전액 수진자로부터 징수하고 임플란트 식립일 타상병을 기재하여 진찰료와 치과전달마취료, 치주소파술 등을 요양급여비용으로 청구함
-비급여대상 임플란트 시술 과정에 필요한 약제 투여는 비급여로 처방하여야 함에도 건강보험으로 원외 처방전을 발행하여 보험자에게 약제비를 부담하게 함
-‘기타 명시된 치아 및 지지구조의 장애(K081)’ 상병으로 내원한 수진자에게 무치악에 비급여 임플란트를 시행하고 급여 항목인 치과임플란트로 요양급여비용을 청구함
[건강보험 행위 급여 ‧ 비급여목록표 및 급여 상대가치점수 제1편3부 행위 비급여목록] 초-4(인레이 및 온레이), 초-5(광중합형 복합레진충전)
[보건복지부 고시 제2018-265,696호] 2019.1.1 만 12세 이하 아동의 우식증에 이환된 영구치에 시행된 광중합형 복합레진충전은 요양급여함
-비급여대상에 해당하는 인레이 및 온레이 간접충전을 실시하고 즉일충전처치(U0060) 및 복합레진충전(U0135) 등의 항목으로 요양급여비용을 청구함
-비급여대상인 광중합형 복합레진충전을 실시하고 ‘치과의 습관성 마모’ 상병을 기재하여 즉일충전처치(U0060) 및 복합레진충전(U0135) 등의 항목으로 요양급여비용을 청구함
무자격자가 시행한 치과 처치료의 청구
[의료법] 제27조(무면허 의료행위 등 금지) 제1항 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없습니다.
[의료기사 등에 관한 법률] 제9조(무면허자의 업무금지 등) 및 동법 시행령 제2조(의료기사, 의무기록사 및 안경사의 업무 범위 등) 방사선사 또는 치과위생사가 아니면 진단용 방사선촬영이나 치석제거 등의 업무에 종사할 수 없습니다.
-수진자에 대하여 의료기사가 아닌 간호조무사가 방사선촬영 및 치석제거(U2232)를 실시하게 한 후 그 비용을 요양급여비용으로 청구함
진찰료 산정기준 위반 부당청구
[국민건강보험법] 제52조 및 보건복지부 고시 제2017-249호(2018.1.1)에 의거, 건강검진 실시 당일 동일 요양기관에서 건강검진과 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방이 발생한 경우 [건강보험 행위 급여 ‧ 비급여목록표 및 급여 상대가치점수] 제1편 제2부 제1장 기본진찰료 (산정지침) 1. 진찰료 ‘가’에 의거 초진(또는 재진) 진찰료의 50%를 산정합니다.
-수진자가 건강검진(구강검진)을 시행한 날 상아질의 우식(K021) 상병으로 충전을 동시에 실시한 경우 초진진찰료 50%로 산정하여야 함에도 100%로 청구함
의료급여기관 이용절차규정 위반 부당청구
[의료급여법] 시행규칙 제8조의 3 관련 [별표1] 선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차 등에 따라 의료급여의뢰서를 발급받은 수급권자는 의료급여의뢰서를 7일(공휴일을 제외)이내에 의료급여기관에 제출하고 의료급여기관에서는 접수 시 의료급여의뢰서의 유‧무를 확인하여 의뢰서가 없는 경우 의료급여비용총액을 수급권자에게 전액 본인부담토록 하여야 함
-선택의료급여기관에서 발급한 의료급여의뢰서 없이 내원한 수급권자에게 진료한 후 의료급여비용을 수급권자에게 전액본인부담하지 않고 의료급여비용으로 청구하고, 원외처방전을 발행하여 의약품 비용을 의료급여 비용으로 청구함
*현지조사 부당사례 등 조회 방법*
①요양기관업무포털-②심사기준종합서비스-③기타-④요양기관현지조사
출처 : 2017년 요양급여 청구 부당사례 모음집, 요양기관현지조사지침, 국민건강보험공단 건강보험심사평가원 [건강보험통계]
-고려대학교 보건대학원 보건학 석사
-앤드컴 광주지부장
-치과건강보험 실무총론 및 청구실습 교재편찬위원(2018)
-대한치과건강보험협회 공인 강사