치과건강보험을 청구하는데 있어 상병명을 정확하게 이해하지 않으면 사용하는 청구프로그램에 셋팅되어 있는대로 적용하게 됩니다. 일률적인 상병명 적용은 심사조정이 될 수 있으며 요즘은 치과 사보험에 가입된 사람들도 많다보니 청구 뿐 아니라 보험서류를 준비할 때도 상병명이 중요하므로 정확한 이해가 필요합니다.

Q1. 타치과에서 한 충전물이 변색되어 연마를 시행했는데 상병명을 어떻게 적용해야 하나요?

A1. 일반적으로 충전물연마는 충전한 원인의 상병을 따라가므로 충전부위가 치경부라면 대부분 치경부마모증이 많으므로 'K03.10 치아의 치약마모', 'K03.11 치아의 습관성 마모' 등을 적용할 수 있고, 우식으로 인해 충전을 한 경우라면 'K02.1 상아질의 우식' 등을  적용할 수 있습니다. 이때 내역설명은 필수이며, 만약 충전물이 광중합형 글래스아이노머, 광중합형 레진 등의 비급여 재료일 경우 충전물 연마는 청구 불가합니다.

Q2. 신경치료 할 때 비가역적치수염(K04.01) 이외에 다른 상병명은 어떤 것들이 있나요?

A2. 신경치료 원인이 다양하기 때문에 적용할 수 있는 상병명도 많으며, 치료 원인에 따라 적용하시면 됩니다.

Q3. 사랑니 발치 시 매복이 아닌 단순발치를 시행했는데 상병명을 어떻게 적용 해야 할까요?

A3. 발치를 하는 원인의 상병명을 적용하면 됩니다. 우식으로 인해 발치할 경우 'K02.2 시멘트질의 우식', 'K02.8 기타 치아우식' 등의 상병명을, 치주질환으로 인해 발치할 경우 'K05.22 급성 치관주위염', 'K05.30 만성 단순치주염' 등을 적용할 수 있습니다.

Q4. 'K02.8 기타 치아우식' 상병명으로 난발치를 청구했는데 삭감되었어요. 안되는건가요?

A4. 예전에는 'K02.8 기타 치아우식'을 적용하여 난발치를 청구해도 인정이 됐지만 최근에는 'K00.44 만곡치', 'K03.5 치아의 강직증', 'K00.20 거대치' 외에는 인정이 안 되는 추세입니다.

Q5. 치은절제술은 치주조직 처치이지만 충치로 인해 시행할 경우도 있는데 이때는 다른 상병명도 적용 가능한가요?

A5. 우식으로 인해 치은절제술 시행 시는 치주치료 전처치 없이 가능하며 'K02.2 시멘트질의 우식', 'K02.8 기타 치아우식' 등을 적용 할 수 있습니다. 치주로 인한 치은절제술 시행 시에는 반드시 전처치가 있어야 하며 'K06.18 기타 명시된 치은비대'를 주로 적용가능하며, 전처치와 연결하여 그대로 이어서 상병명을 적용해도 됩니다.

Q6. 사랑니 부위 잇몸이 아프다는 C.C로 내원한 환자에게 소독을 시행하여 <수술 후 처치>를 청구하고 약처방을 했는데 삭감되었어요. 상병명은 'K01.173 하악제3대구치의 매복'으로 넣었는데, 상병명이 잘못된 건가요?

A6. 간단한 구강 연조직질환에 대한 처치는 <수술 후 처치>가 아닌 <기본진료>입니다. 이 경우 'K01.173 하악 제3대구치의 매복' 또는 'K05.22 급성치관주위염' 상병명을 적용하여 <기본진료>로 청구해야 합니다.

Q7. 'K04.01 비가역적 치수염'으로 발수를 시행하였는데 환자 분께서 계속 내원을 안하시다가 내원하셔서 아프다고 하시는데 근단 부위 염증이 생겨 항생제 처방을 해야 합니다.  치수염 상병명으로는 항생제 처방이 안된다고 들었는데, 어떻게 해야하나요?

A7. 치료 중 상병명은 변경이 가능합니다. 항생제 처방 시에는 농양관련 상병명이 적절하며 'K04.4 치수기원의 급성 근단치주염', 'K04.5 만성근단치주염', 'K04.7 동이 없는 근단주위농양' 등으로 변경할 수 있습니다.

 

위 Q&A에서 본 것처럼 하나의 행위에 적용 가능한 상병명은 여러 가지가 있으므로, 너무 일률적인 상병명 적용은 지양하고 치료의 원인에 맞는 상병명을 다양하게 적용할 수 있어야 합니다.

상병명을 좀 더 자세히 공부하고 싶다면 [치과건강보험 필수 아이템 치과상병명] 책을 참고하면 큰 도움이 될 수 있습니다.

 

 

-전남과학대학 치위생과 졸업
-전주비전대학 치위생과 학사취득
-치과보험청구사 1급
-2018년 치과건강보험 필수50 공동저자
-김영삼원장의 치과건강보험 필수 아이템 치과 상병명 공동저자
-(현) 대한치과건강보험협회 공인강사

 

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