『난발치 청구사례』
환자분께서 38번 사랑니를 뽑기 위해 본원에 내원하셨습니다. 환자분의 구강상태를 검진한 결과, 38번 사랑니는 우식으로 단순발치를 예상하였으나 실제로 발치하다보니 골유착이 심해서 bur(가)를 사용하여 분리하여 발치 후 난발치로 청구하였습니다.

Q1. 그런데 오늘 심사결과 통보서를 받아보니 아래 사유로 난발치 항목이 조정되었습니다. 이 경우, 조정된 내역을 난발치 항목으로 다시 인정받으려면 어떻게 처리해야할까요?

*조정사유
① 발치술(구치) (분류코드 U4413) 항목과 치과관련수술에 사용되는 BURR,SAW등 절삭기류(가) - 발치, 치근, 치조골성형술 등 (분류코드 N0051018) 항목이 조정사유코드 B [요양급여기준 적용착오 비용조정] 로 조정된 것을 확인할 수 있습니다.

② 38번 사랑니는 골유착이 심한 것으로 진단하여 난발치를 진행하였으나, 청구시 상병명이 K02.1 (상아질 우식증)으로 적용되어, 진료 행위에 맞지 않는 상병명이 적용되었습니다. 따라서 행위료가 발치술(난발치)에서 발치술(구치)로 조정이 되었고, BURR,SAW등 절삭기류(가) - 발치, 치근, 치조골성형술 등의 재료대가 같이 조정된 것입니다.

A1. 이런 경우 재심사조정청구가 가능합니다.
①요양기관 업무포털서비스→ ②정산관리→ ③[재심/이의신청/환수/정산] 탭으로 들어가 재심사조정청구를 접수→ ④미리 준비한 심사결과통보서, 진료기록부, 엑스레이 파일을 증빙자료를 첨부하여 재심사조정 청구서를 작성

▶재심사조정 청구서 사유 항목에는 ‘골유착된 치아 분리발치하여 난발치하였으나 상병명 착오로 단순발치로 조정되어 상병명 재적용 후 재심사 조정 청구합니다’ 와 같은 내용을 기입해주시면 됩니다.
 
[※참고: 난발치 산정기준과 상병명 ]

1) 난발치는 유치 또는 영구치의 발치 시 다양한 원인(골유착, 치근만곡, 치근비대, 치근분리 등)으로 치아를 분리하여 발치한 경우를 말합니다.
 
2) 난발치의 적응증은 다음과 같습니다(유구치 포함).
가. 기형치근을 가진 치아로 발치 도중에 치근파절이 발생하여 치근절단이나 골삭제가 필요한 경우
나. 근관치료를 이미 시행한 치아이며 발치 도중에 파절을 보여 치근절단이나 골삭제가 필요한 경우
다. 부정교합으로 인하여 인접치관 사이에 존재하는 치아로 치근절단이나 골삭제 등의 시술이 필요한 경우
라. 골유착 소견을 보이는 치아

3) 난발치 행위 청구 시 적용되는 상병명은 다음과 같습니다.
- K00.22 치아의 유착
- K00.44 만곡치
- K02.2 백악질 우식증
- K03.5 치아의 강직
- S02.5 치아파절 관련 상병 등

- 현, 부천 세란치과의원 부장
- 현, 대한치과건강보험협회공인강사
- 남서울대학교 치위생학 석사취득
- 남서울대학교 치위생학 박사과정