Q1. 잇몸에서 피도 나고 치아가 너무 아파서 김치도 못 씹겠다는 주소로 내원하신 환자분이 계셨습니다.

"심사조정 된 이유가 궁금합니다.”

A1. 교합조정은 1일 최대 산정횟수가 최대 4치로 정해져있는 보험행위로 그 이상의 진료를 하더라도 제한된 횟수까지만 청구가 가능한 행위입니다. 따라서 초과한 치아의 수는 심사조정 될 수 있습니다.

이렇듯 자주하는 진료이나 그 횟수가 제한되어 있어 주의를 요하는 행위를 살펴보도록 하겠습니다.

[하루에 치료 가능한 산정횟수가 제한되어있는 행위]

 ① 교합조정 :1일 최대 4치

 ② 지각과민처치 : 1일 최대 6치
   . 지각과민처치 (가)와(나)를 동시 시행한 경우에는 주된 처치 하나만 인정합니다,
   . 지각과민처치 (나)와 치아질환처치(충전 등), 치주조직의 처치(치석제거 등), 보철치료를 동시 시행한 경우에는 차4나를 인정하지 아니합니다(고시 제2016-224호).

 ③ 구강내소염수술 : 1일 최대 횟수 2
    . 다발성 농양으로 2개소 이상에서 동시 시행하면 상·하·좌·우로 구분하여 주된부위를 100%, 그 외 부위는 50%로 산정하되 최대 200%까지 산정합니다.

 ④ 치근활택술 : 1일 최대 1악 (횟수 3)

 ⑤ 수술 후 처치, 치주치료 후 처치, 전기치수반응검사, 치은판절제술
    [구강 당] 인 행위들(1일 횟수 1)

이상의 행위는 환자의 내원 횟수를 줄이고자, 혹은 필요에 의해 진료를 하고 보험청구를 하였음에도 불구하고 심사결과 산정횟수가 조정되어 금액삭감이 될 수 있는 행위들이니 주의하시길 바랍니다,

- 대한치과건강보험협회 공인강사 
- 제주관광대학교 전공심화 치과건강보험 강의
- 치과건강보험청구사 3,2,1급 취득(3급 4차 수석)
- 치과건강보험 완전정복공동저자(덴탈위즈덤, 2012, 2013)
- 치과건강보험 실무이론 3급 공동저자 (2017)
- 서울보건대학 치위생과 졸업
- 전, 대한치과건강보험협회 강남지부 지부장
- 전, 서울 김이안치과 실장