Q1. 신환인 만 5세, 만 7세 소아가 치과의원에 내원하여 #85 치아 침윤마취 후 당일 우식을 제거하여 자가중합형 G.I로 충전을 시행하였습니다. 즉일충전처치로 보험청구를 하였는데, 총진료비와 본인부담금이 다르게 나와 당황하여 보호자 분께 설명을 제대로 못했습니다. 똑같은 진료를 하였는데, 왜 비용 차이가 나는건가요?

A1. 우선 만 5세와 만 7세인 경우 연령에 따라 치료행위에 가산이 적용됩니다.

만 5세 소아인 경우 진찰료와 마취료, 치료행위(즉일충전처치)료에 가산이 적용되고, 만 7세 소아인 경우는 치료행위(즉일충전처치)료에만 가산이 적용되기 때문에 총 진료비에 차이가 있게 됩니다.

A2. 총 진료비가 다르기 때문에 본인부담금 차이가 있기도 하지만, 연령에 따라 총 진료비에 따른 본인부담금 비율이 다르기 때문에 더 많은 비용 차이가 생기게 됩니다.

본인부담률이 만 5세 소아인 경우는 21%, 만 7세 소아인 경우는 30%이기 때문에 총 진료비는 가산 적용이 많은 만 5세 소아가 높긴하지만, 본인부담금은 더 적게 낸다고 할 수 있습니다.
연령에 따른 가산의 적용과 본인부담률의 차이가 있음을 알고 위와 같은 경우 충분한 설명을 하시면 되겠습니다.

 

 

 

 

-제주관광대학교 치위생학과 졸업
-가천대학교 보건대학원 치위생학 석사 수료
-치과건강보험 달인되기 2016년 공동저자
-치과보험청구사 3급, 2급 2017년 공동저자
-현, 제주관광대학교 치위생과 겸임교수
-현, 대한치과건강보험협회 공인강사

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