Q1 : 선택의료급여 기관을 지정하신 만 65세인 수신자가 급여 틀니나 치과임플란트를 진행하기 위해 내원하신 경우 발치나 신경치료 등 보험 진료를 진행 후 급여틀니나 치과임플란트를 진행하는 경우와 보험 진료를 하지 않고 바로 틀니나 치과임플란트를 진행하셔야 하는 경우 급여적용 여부에 대해 궁금합니다.

A1 : 급여 틀니나 치과임플란트 시술 시 선택 병·의원의 〈의료급여 의뢰서〉가 없어도 치과 병·의원에서 진료 받으실 수 있습니다. 급여 틀니나 치과임플란트는 진료단계별 포괄수가제로 총비용의 20%~30%를 본인부담으로 지불하시면 되기 때문입니다. 이때 코드분류를 B009로 선택하시고 승인요청을 하셔서 진행하시면 됩니다. 다만 이 경우에도 의료급여절차 (1차 → 2차 → 3차)는 준수하여야 합니다.
반면 발치나 신경치료 등의 진료를 해야 하는 경우에는 선택의료급여기관을 지정한 수진자가 선택병·의원 이외의 기관에서 진료를 받으려면 〈의료급여 의뢰서〉를 발급받아 오셔야만 보험적용을 받으실 수 있습니다. 이때 코드분류를 B005를 선택하시고 승인요청을 하시면 됩니다.   

【선택의료급여기관 선정 기준 일람표 (시행규칙 제8조의 3〔별표 1〕】

≪ 선택의료급여 기관별 본인부담 여부 ≫
- 1종 수급권자는 제1,2 선택의료급여기관 이용시 본인부담 없으나, 제 3.4 선택의료급여기관 이용 시 본인부담 있음
- 2종 수급권자는 선택의료급여기관 이용시 본인부담 있음
- 선택의료급여기관에서 진료의뢰 받아 진료시 본인부담 있음. 의뢰서 없이 다른 병의원 이용시 전액 본인부담
≪ 등록희귀난치성질환자 또는 등록 중증질환자 등 진료절차 예외자라도 추가 선택병의원인 한의원. 치과의원은 1차 의료급여기관 중 선택 ≫

Q2 : 이때 환자가 2주전 다른 기관 (치과의원)에 내원하실 때 진료의뢰서 발급받은 것이 있는데 혹시 그것으로 대체가 되나요? 만약 된다면 FAX로 수신 받아도 되나요?

A2 : 원칙은 안됩니다. 1개의 선택 병·의원의 의료급여의뢰서로 2곳 이상의 기관에서 치료 하는 것은 급여로 적용할 수 없습니다. 그리고 FAX로 송신 받았을 경우 실사가 나왔을 때 환수 대상입니다. 
만약 〈의료급여의뢰서〉를 가져오지 않으신 경우에는  진료비 전액을 본인이 부담하셔야 합니다. 그렇지만 선택의료급여기관제도라는 것은 병원의 수입을 창출하는 제도가 아닌 의료의 사각지대에 놓일 수 있는 의료급여 환자분들을 위한 의료비지원 제도이므로 급성의 상병으로 내원한 것이 아니라면 환자분에게 이 제도에 대한 충분한 설명을 드린 후 진료에 필요한 <의료급여의뢰서〉를 준비하도록 안내를 해 드리는 것이 가장 적절한 응대가 아닐까 생각합니다.

윤 경 희
- 대전보건대학 치위생과 졸업
- 치과건강보험청구사 1급 취득
- 서울덴탈아카데미 2급2기 수료
- 현 대원대학교 치위생과 건강보험 강의
- 전주기전대학 치위생과 치과건강보험 강의
- 현 대한치과건강보험협회 공인강사
- 현 충주 이즈치과 실장
- 현 대한건강보험협회 정회원