심사평가원에서는 요양기관의 청구오류를 사전 보완 후 청구하도록 하는 (접수전)청구오류 점검서비스와 접수후 청구오류 발생건을 2일 이내에 수정 보완하는 (접수후)청구오류 수정, 보완 서비스를 제공하고 있습니다.

1. (접수전) 청구오류 점검 서비스
■ (접수전)청구오류 점검서비스란?
요양기관이 진료비 접수하기 전에 심사평가원 가상서버를 통해 청구오류를 사전에 점검하여 수정, 보완 후 실제 청구하도록 하는 서비스입니다.

※ 청구(접수)전에 청구오류점검 후 진료비를 청구함으로써 진료비 삭감을 예방하고, 신속한 진료비 지급 및 행정비용절감을 도모
※ 주의사항 : 결과 확인 후 반드시 실청구하여야 함

■ (접수후)청구오류 수정(통보)대상 항목
- 주민번호, 보장기관기호 등
- 명세서 필수기재사항 착오여부, 단가착오여부 등 점검

■ (접수전) 청구오류 점검 서비스 이용방법 - 진료비 포털 청구시
① 요양기관 프로그램 이용 청구내역(SAMFILE)작성
② 진료비청구 프로그램의 (접수전)청구오류점검송신 메뉴 이용 송신
③ 통보서 수신 또는 요양기관 업무포털서비스에서 점검 결과확인

■ (접수전)청구오류 점검 결과확인 방법
- 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털서비스(biz.hira.or.kr)
①공인인증서 로그인
②진료비청구-청구오류-(접수전)청구오류 점검

※ 발생건수 클릭 시 세부내역 조회 가능(세부내역 엑셀 저장 가능)

2. (접수후) 청구오류 점검 서비스
■ 청구오류(A,F,K등 기재착오) 수정, 보완 시스템이란?
요양기관에서 청구명세서를 심사평가원에 접수한 후 발생하는 청구오류건에 대해 2일 이내에 수정, 보완 하도록 하는 서비스입니다.

단순청구 오류 내역을 통보하여 처리할 수 있도록 안내한 것으로 심평원에서는 청구명세서 접수과정에서 금액산정착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오(K) 등 청구오류 건에 대하여 요양기관과 심평원 간에 요양급여비용 청구명세서 접수단계에서 수정 보완 처리가 가능토록 하는 시스템입니다.

※ 재심사조정청구 및 이의신청을 거치지 않고 본 서비스를 통하여 요양기관에서 직접 수정함으로 심사전에 구제받을 수 있음
※ 오류 통보방법 : 심평원 웹 메일 및 등록 SMS

■ (접수후)청구오류 수정(통보)대상 항목
- 요양기관에서 청구한 청구명세서를 접수와 동시에 자동점검한 후 A, F, K, L, U, B코드로 조정된 내역(6개항목) 및 단순기재착오(누락 또는 착오), 심사불능항목, 원외처방내역 삭제약제코드 등을 즉시 요양기관에 제공하여 요양기관이 이를 수정·보완하면 심평원에서 수정·보완된 내용을 토대로 전산자동점검을 재실행하여 심사에 적용합니다.

■ (접수후)청구오류 수정·보완 서비스 이용방법
① 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr)에 회원가입 - 공인인증서 등록
② 건강보험심사평가원 문자서비스(SMS) 신청 또는 메일 확인
③ 진료비청구 - 청구오류 - (접수후)청구오류 수정보완
④ 수정·보완 기간은 청구오류 통보일 다음 날부터 2일 이내(토요일, 공휴일은 제외)

■ (접수후)청구오류 수정·보완 방법
※ 심사불능 코드
● 보장기관기호 착오(02) : 보장기관기호는 의료급여를 받은 수급권자의 관할 시,군,구의 기호(7자리로 구성)
● 상병기호 착오(04) : 심사정보 > 정보방 > 청구관련코드조회 > 상병분류기호 에서 조회 가능
● 수진자 성명 또는 주민번호 착오(10) : 산정특례등록번호 기재착오는 건강보험공단이 발급한 산정특례등록번호를 잘못 기재하였거나 누락한 경우에 해당 (국민건강보험공단의 자격DB정보를 수신하여 점검하기 때문에 공단 등록 시점과 심평원 수신 시점 등 시점차이 발생 가능성 있음)
● 성별과 다른 진료(24) : 심사정보 > 정보방 > 청구관련코드조회 > 상병분류기호를 이용하여 조회 가능
● 연령비교 납득곤란상병(38) : 심사정보 > 알림방 > 공지사항 > 공통에 순번 2236번 참고
● 약국 처방조제분 조제투약일이 처방전 사용기간을 초과한 경우(66) : 처방전 사용기간은 해당일수을 처방의가 정함

※ 심사불능 코드 & 원외처방 코드
● 금액산정착오(A) : 청구오류 건 중 금액산정착오(A)의 경우 청구단가 수정은 불가능함
● 코드 또는 코드구분 착오(K) : 코드구분자는 수가1, 준용수가2, 보험등재약 3, 원료,조제약 4, 보험등재약의 일반명 5, 치료재료 8C
● 수탁기관기호 착오(L) : 현황신고 〉 외부기관신고 〉 전체검사 수탁기관 정보조회
● 의약분업예외구분코드(U) : 심사정보 〉 정보방 〉 청구관련코드조회 〉 예외구분코드
● 원외처방 삭제코드(원외B) : 심사정보 〉 정보방 〉 청구관련코드조회 〉 약가

예시) F코드 처리

서 영 림
대한치과건강보험청구사 11차 3급 수석
대한치과건강보험청구사  8차 2급 수석
대한치과건강보험청구사  6차 1급 수석
대한치과건강보험협회  공인강사
대한치과건강보험협회 2급 우수강사상
대한치과건강보험협회 서울(강북지부) 총무
덴탈스쿨아카데미 외과, 치주 심화과정 특강
한림성심대학교 보험청구 시험특강
강북전문대학교 보험청구 시험특강
(현) 미소야치과 실장
 

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