야외활동이 많은 요즘, 운동이나 외상으로 인해 치아가 손상되는 경우가 종종 발생 합니다. 아래의 두 예시를 통해 치아탈구의 정도에 따른 상병명과 산정기준에 대해 알아볼까요?

Q1. 32세 여자분이 교통사고의 충격으로 #21 치아가 흔들린다는 주소로 내원하였습니다. 당시 출혈을 동반하며 치아는 심하게 흔들리고 함입되어 있는 상태였습니다. 치아를 정복(원래자리로 위치) 시킨후 고정술을 시행하였다면 보험청구는 어떻게 해야 하나요??

A1. 치아의 탈구는 치아 지지조직(치조골, 치주인대 부위) 손상 정도에 따라 나뉩니다.

 위의 경우는 함입 또는 정출성 탈구에 해당하며 탈구치아정복술과 고정술 동시 시행 시 높은 수가 100%, 낮은수가 50%로 청구해야 합니다.

 보통 주된처치가 100% 부수적인 처치가 50% 지만, 1치 기준으로 고정술의 수가가 더 높기 때문에 위 상황에서는  #21 탈구치아정복술 50%, 고정술 100%로 청구해야 맞습니다.

더불어 2015.8.28.시행된 고시(제2015-155호)에 따라 “탈구치아에 잠간고정술과 교합조정술을 동시 시행하는 경우 잠간고정술 100%, 교합조정술 50%[상급종합병원·종합병원·치과대학부속치과병원의 경우 소정점수의 70%]로 산정한다” 라는 고시를 참고하여 추가로 진행된 시술에 맞게 청구하시면 되겠습니다.

Q2. 놀이터에서 놀던 9세 아이가 철봉에 심하게 부딪혀 #11 치아가 완전 탈구되어 내원했습니다. 마취 후 완전 탈구된 치아를 제 위치로 재식한 뒤 근관치료를 진행하고 wire를 이용해 #12-21 고정술을 동시 시행하였습니다. 이 경우 어떤 항목으로 청구해야하며, 시행한 고정술과 근관치료는 각각 청구 가능 하나요?

A2. 치아가 치조와에서 완전히 탈락된 상태이기 때문에 술식은 치아재식술, 상병명은 “S03.22 완전탈구”로 청구해야합니다. 치아재식술과 함께 실시한 근관치료 비용은 별도 산정이 가능하고, 고정술과 동시 시행한 경우 주된시술 100% 부수적인 시술 50%로 산정합니다.

위의 첨부 사진을 보면 주된 시술인 치아재식술과 근관치료를 100%, 고정술은 부수적인 처치로 간주하여 50%로 청구하였습니다.(단, 근관치료가 최근 심사경향이 변경됨에 따라 각 지원에 따라 심사기준의 차이가 있어 근관치료도 부수적인 처치로 간주하여 50%로 보는 경우도 있습니다. 이는 본원의 심사기준에 따라 작성하였으니 참고하시기 바랍니다.)

이 외에도 치료를 목적으로 의도적으로 치아를 발거하고 재식을 시행하는 경우도 있습니다.

이 경우는 “의도적 치아재식술”에 해당하며, 항목은 똑같이 치아재식술로 청구하시고 시술한 목적에 맞게 적절한 상병명을 적용하시면 되겠습니다. 이때 시행한 발치의 비용은 별도로 산정할 수 없으니 착오 없으시기 바라며, 차후 치료가 종결되어 wire 제거시 <고정장치제거술> 이라는 항목이 있으므로 이 또한 놓치지 말아야겠습니다.

이처럼 치아가 탈구 되더라도 완전히 탈구 되었는지, 함입 또는 정출성 탈구인지, 아탈구  인지 구별하여 각 항목에 적합하게, 동시 시행한 치료의 산정기준에 맞춰 올바르게 청구 하시기 바랍니다.

한정미
- 현) 광양 금호치과 실장
- 현) 대한치과건강보험협회 공인강사
- 치과보험청구사 1급 취득
- 서비스 전문강사