치과 임플란트 보험급여가 시행 된 지 2년이 되어 가고 있습니다.
청구 과정 중 아리송한 시술 사례 두 가지를 모아 보험 청구 기준에 대해 알아보겠습니다.

Q1. 만 72세 환자분이 보험 임플란트 식립 하고 2차 수술을 기다리던 중 골유착 실패로 임플란트 고정체(Fixture)를 제거 하게 되었습니다. 1단계만 청구한 상태인데, 이때 재수술 하게 되면 임플란트 제거술과 고정체 재식립술을 다시 청구 할 수 있나요?

 A1. 아니오. 요양기관에서 2단계 고정체 식립술 청구 전 임플란트 제거술을 시행 하는 경우 보험 산정이 어렵습니다. 요양기관에서 임플란트 고정체(Fixture)를 식립 하였더라도, 보험 임플란트의 경우 고정체(Fixture) 식립 후 2차 수술을 종료하고 발사를 한 뒤, 2단계 청구가 가능하기 때문에, 위와 같은 경우 환자에게 임플란트 제거술과 고정체 식립 재수술  비용을 청구 할 수 없습니다. 하지만, 2단계 시술 종료 후 골유착 실패가 확인되어 고정체를 제거하고 고정체를 재 식립하는 경우, 고정체 식립술 소정점수의 50%를 1회에 한하여 산정 할 수 있습니다. 이 경우, 「국민건강보험공단 요양기관정보마당」을 이용하여 식립한 임플란트의 ‘시술중지’와 ‘재시술’을 사전 등록하여야 시술이 가능합니다. 이때에 사용된 고정체 재료는 100% 산정 가능하지만 고정체 제거술 행위는 별도 산정 할 수 없습니다.

Q2. 2015년 상악에 건강보험 부분틀니를 제작한 환자가 지대치로 사용하던 치아가 흔들려서 치아를 발치하게 되었습니다. 이 경우 발치 하게 될 부위에 임플란트 보험급여 적용이  가능한가요?

 A2. 이 경우엔 두가지로 적용 가능합니다.
 ① 흔들리는 치아 외에 잔존 치아가 남아 있는 경우, 임플란트 보험급여 적용이 가능합니다. 건강보험으로 부분틀니를 제작한 환자가 지대치가 흔들리거나 잔존치아가 질환 등의 사유로 상실되어 치과 임플란트 시술을 하는 경우 해당 부위를 보험으로 적용할 수 있습니다.

 ② 흔들리는 치아 외에 잔존 치아가 없는 경우 임플란트 급여 적용이 불가합니다. 임플란트 보험급여 적용기준을 보면 「상악 또는 하악에 부분 무치악」인 경우로 명시되어 있으며, 완전 무치악의 경우 완전틀니 대상자로 분류됨에 따라 임플란트 급여 적용 대상자에
맞지 않으므로 급여 적용이 불가능 합니다.

장 수 연
- 대한치과건강보험협회 공인강사
- 대한치과건강보험청구사 2급 차석
- 대한치과건강보험청구사 1급 취득
- 동남보건대학 치위생과 졸업
- 현, 꿈을심는치과 상담팀장