개원가서 보험의 중요성이 부각되기 시작한지도 벌써 많은 시간이 흘렀다. 그간 많은 개원의들이 보험에 관심을 갖고 노력했다. 그 결과 치과계가 차지하는 요양급여비용 비중이 ‘마의 3%’를 넘어 꾸준히 증가하는 추세다.

하지만 일부 지역선 지원 차원의 깐깐한 심사기준으로 상당수 청구항목이 대폭 삭감되고 있다. 심평원 지원마다 제각각 다른 보험청구 심사기준을 적용해 개원가 혼란이 가중되고 있는 것. 해당 지역선 주말도 반납하고 보험강연마다 발품을 판 개원의들의 노력이 제대로 인정받지 못하고 있는 셈이다. 

한 개원의는 “다른 지역선 인정되는 항목이 일괄적으로 모두 삭감되어 담당자에게 문의했더니 ‘어디서 보험세미나 들으셨나보다’라는 비아냥과 함께, 해당 청구 분은 지원선 인정하지 않는 부분이라는 답변만 받았다”며 “근거도 제시하고 다른 지역 사례도 들어 따져 물었지만 결국 이의신청이 받아들여지지 않았다”고 불만을 토로했다.

이 같은 불만에 대해 심평원 본원은 구체적인 답변을 피하고 원론적인 선에서만 입장을 밝혔다.

심평원 본원 치과심사 담당자는 “요양급여 청구항목에 대한 심사기준은 정해진 것으로 지원마다 다르게 적용할 순 없다”면서도 “청구사례가 제각각 다르기 때문에 같은 항목이라도 상세한 케이스 내용에 따라 다른 결과가 나올 수는 있다”고 설명했다.

또 “지역별로 심사경향이 조금씩 차이가 날 순 있다”면서, “이 부분에 대해선 공식적인 답변을 하긴 어렵다”고 답변을 피했다.

심평원선 심사기준이 동일하게 적용된다고 주장하고 있지만, 실제 부산 등 몇몇 지역의 경우 지원의 횡포가 극심하다. 일반적인 심사기준보다도 훨씬 깐깐한 기준을 적용해 원성이 자자하다.

해당 지역의 개원의는 “우리 지역선 걸핏하면 청구분이 삭감되고 실사도 잦아 보험공부에 들인 노력을 보상받기가 쉽지 않은 것이 사실”이라며 “괜히 골머리를 앓느니 차라리 대충하자는 분위기가 팽배하다”고 전했다.

이들 지역선 타 지역에 비해 개원의들의 보험에 대한 관심이 저조하다. 스탭에게 형식적인 부분만 맡기거나 관행에 따라 대행청구를 이용하는 치과가 대부분이다. 그 결과 일부 지역의 경우 불법 대행청구가 기승을 부리기도 한다.

해당 지부나 일부 적극적인 분회선 지원 관계자와의 적극적인 소통을 통해 상황을 호전시켜가고 있지만, 아직은 성과가 기대에 못 미치는 것이 현실이다. 해당 지역의 많은 개원의들은 지금도 보험청구를 통해 매출을 크게 향상시키고 있는 다른 지역에 비해 적지 않은 손해를 보고 있다.

개원가서 보험강연에 활발하게 나서고 있는 한 연자는 “열심히 공부해서 올바른 치료방법으로 충분한 근거를 만들고 꾸준한 이의신청을 통해 노력을 인정받는 것만이 이 같은 지원의 횡포를 극복할 수 있는 방법”이라면서도, “바쁜 진료일정에 쫓기는 동네치과가 태반인 개원가 현실서 그 같은 열정에만 기대선 해결이 요원하다”고 한숨지었다.

이에 일각선 치협과 지부의 보다 적극적인 개선노력이 필요하다는 목소리도 들려온다. 각급 보험위 차원서 기준이 제각각인 청구항목에 대해 반박하기 힘든 학술적·임상적 근거를 마련하고, 이를 기반으로 정확한 요양급여 심사기준을 제시해줄 필요가 있다는 주장이다.

또 다른 개원의는 “한 개원의 자격으로 지원과 싸우다가 찍히기라도 하면 실사 등 막대한 피해를 감수해야 한다”며 “회원의 권익을 보호하고 이러한 행정적인 불합리에 ‘치과의사’의 이름으로 맞서 싸우는 것이 치협이나 지부가 해야 할 일 아니냐”고 목소리를 높였다.

지금도 많은 동네치과선 어려운 경영여건 타개를 위해 비용과 시간을 들여가며 보험공부에 매진하고 있다. 이들이 더 이상 불합리한 행정으로 피해를 보지 않도록 책임 있는 단체의 적극적인 개선노력이 절실한 시점이다.