소직경 임플란트의 선택과 치료 지침
제 1편에서 설명한 바대로, ITI 합의문 작성 그룹은 다음과 같이 좁은 (감소) 직경의 임플란트 (NDI)의 분류하였다(2004).
· Category 1(범주1): one-piece,
   < 3.0 mm (mini-implants)
· Category 2(범주2): two-piece, 3.00 to 3.25 mm
· Category 3(범주3): two-piece, 3.30 to 3.50 mm

1. 전치부의 단일치 결손부 : 범주 1, 2, 3 모두 가능(범주 1,2 는 절치에만 해당). 일체형 임플란트는 식립위치, 방향, 깊이에 따라 지대주의 기울기와 길이 등 조절할 수 없는 3차원적 상황을 만들 수 있기 때문에 특별히 보철적인 제한점을 종종 가진다.

2. 총의치를 이용한 무치악의 재건 : 범주 2, 3 이 가능함. 범주 1은 하악에만 해당하며 4개의 임플란트 필요하다.

3. 단일 구치, 다수 단위의 연결된 고정성 보철(FDP), 그리고 가철성 보철을 이용한 무치악의 재건 : 범주 3이 유일하게 가능함 (환자에게 추가적인 기술적인 문제 유발 가능성에 대한 사전동의가 필요. 대체 혹은 차선의 치료법 선택에 관한 논의와 설명도 필요)

미래연구를 위한 권고사항
1. 향후 연구 디자인은 치조골증대 과정의 포함/불포함에 무관하게 소직경과 표준직경의 임플란트를 비교한 내용을 포함해야 한다.

2. 미래 연구는 소직경 임플란트를 위한 새로운 재료와 디자인을 비교해야 한다.

3. 잠재하는 기술적 문제와 생물학적 합병증, 그리고 성공률에 대한 장기간(5년 이상) 임상연구결과가 보고되어야 한다.

4. 소직경 임플란트가 갖는 심미적 효과와 그에 따른 emergence profile이 조사되어야 한다.  

완전무치악에 대한 적용 증례
증례1(하악 완전무치악 증례); 92세 남성 고령 환자로 하악 무치악 상태로 내원하였다. 최소침습의 원칙에 따라 임플란트 유지형 오버덴쳐를 위하여 하악에 소직경 임플란트(3.3mm/10mm, SLActive, Roxolid Tissue level, Straumann) 2개를 식립하고 사용해 오던 총의치를 이용하여 즉시부하로 치료하였다.(그림1~10).

증례2(상악 완전무치악에 준하는 증례); 48세 서양인 여성 환자. 상하악 결손치아에 대하여 적절한 치과치료를 받지 못하고 15년 정도 방치한 상태로서 교합평면도 붕괴되어 있었다. 임플란트 즉시부하 고정성 보철치료에 대한 치료계획을 수립하여 진행하였다.(그림11~26).

 

▲ <그림1.> 92세 남성 고령 환자로 하악 무치악 상태이다. 최소침습의 원칙에 따라 임플란트 유지형 오버덴쳐를 위하여 하악에 소직경 임플란트(3.3mm/10mm, SLActive, Roxolid Tissue level, Straumann) 2개를 식립하였다. <그림2.> 식립 토크는 30~50Ncm를 기록하여 즉시부하가 가능하다. <그림3.> ITI가 제시하고 있는 임플란트의 부하 프로토콜(The 4th ITI Consensus Document,2009 / The 5th ITI Consensus Document, 2014)에 의하면, 식립 토크가 30~50Ncm를 기록할 때 1주 이내에 즉시부하가 가능하다. <그림4.> 하악 전치부에 식립한 3.3mm Tissue level implant의 모습. <그림5.> Locator지대주를 20Ncm의 토크로 연결하였다. <그림6.> Locator지대주를 러버댐으로 창상부위에서 격리시키고, silicone spacer와 metal cap을 위치시켰다.

 

▲ <그림7.> 즉시부하를 위하여 사용해 오던 총의치에 충분한 하우징을 형성해 주었다. <그림8.> Locator의 유지력은 400~900gf 까지 다양하다. 보철학적으로 유효한 유지력(600~800gf)을 발휘하기 위해서는 분홍색 실리콘을 선택하는 것이 보통이다. <그림9.> Locator의 metal cap housing이 구강내에서 부착되었다. <그림10.> Locator의 metal cap housing내에 분홍색 silicone 유지장치를 장착하였다. <그림11.> 그림11. 92세 고령 무치악 환자의 초진 파노라마 사진(위). 치조골폭과 높이가 극도로 위축된 하악에 최소침습의 원칙에 따라 소직경 임플란트(3.3mm/10mm, SLActive, Roxolid Tissue level, Straumann) 2개를 식립하고 적절한 유지장치를 선택하여 즉시부하에 의한 저작기능을 회복하였다(아래). <그림12.> 48세 서양인 여성 환자. 적절한 치과치료를 받지 못하고 15년 정도 이 상태로 방치한 상태로서 교합평면도 붕괴되어 있다. 상악은 우측 제1대구치만 남기고 모두 발치할 계획이고, 하악은 좌측 제3대구치를 발치할 예정이며 임플란트 즉시부하 고정성 보철치료에 대한 치료계획을 수립하였다.

 

▲ <그림13.> 상악 우측 측절치부에 소직경 임플란트(3.3mm/10mm, SLActive, Roxolid Tissue level, Straumann), 우측 제1소구치부에는 표준직경 임플란트(4.1mm/10mm, SLActive, Roxolid Tissue level, Straumann)를 식립하고 있다. 식립토크는 모두 30~50Ncm를 기록했다. <그림14.> 상악 #12, #23부위에 소직경 임플란트(3.3mm/10mm, SLActive, Roxolid Tissue level, Straumann), #14,#15,#17 및 #24, #25 부위에는 표준직경 임플란트(4.1mm/10mm, SLActive, Roxolid, Straumann)를 식립한후 식립토크 측정시 모두 30~50Ncm를 기록했기 때문에 준비된 임시즉시보철물을 연결하고 기능시켰다. <그림15.> 하악 좌측 제2소구치부위에 소직경 임플란트(3.3mm/10mm, SLActive, Roxolid Bone level, Straumann), 제2대구치부위에는 표준직경 임플란트(4.1mm/10mm, SLActive, Roxolid Bone level, Straumann)를 식립하였다. <그림16.> 식립직후 식립토크 측정시 모두 30~50Ncm를 기록했기 때문에 즉시부하가 가능하다. <그림17.> 식립토크 측정시 모두 30~50Ncm를 기록했기 때문에 임시지대주를 연결하고 준비된 임시즉시보철물을 스크류로 고정연결하였다. 후방의 좌측 제3대구치는 발치할 예정이다. <그림18.> 3개월 후 한국에 재내원시 최종 인상을 채득하고 교차 마운팅(Cross-mounting method)하였다. 상악 작업모형과 하악 임시치관모형의 조합.

 

▲ <그림19.> 상악 임시치관모형과 하악 작업모형을 조합한 교차 마운팅(Cross-mounting method)의 모습. <그림20.> 상하악 임시치관모형을 제거하고 작업모형만을 남겨서 조합한 모습. 최종보철물의 CAD/CAM을 위한 3차원적 공간이 만들어 졌고, 기공실에서는 임시치관 모형을 탈부착하면서 적절한 교합과 심미적 보철물을 디자인할 수 있다. <그림21.> 상악 #12, #23부위 및 하악 #35부위에 소직경 임플란트(3.3mm/10mm, SLActive, Roxolid, Straumann), #14,#15,#17, #24, #25 및 #37, #45, #47부위에는 표준직경 임플란트(4.1mm/10mm, SLActive, Roxolid, Straumann)를 식립한후 준비된 임시즉시보철물을 연결하고 기능시켰다. <그림22.> 작업모형에서 진단용 프라스틱 지대주(color-coded Plan abutment, Straumann)를 선택하고(좌측 상하), 티타늄제 지대주를 연결하여 polymer CAD/CAM한 후(우측 상), 이 polymer 크라운을 구강내에 시적하여 교합과 심미 등 미세 조정(우측 하)한다. <그림23.> 완성된 CAD/CAM Zirconia restorations. <그림24.> 완성된 CAD/CAM Zirconia restorations를 구강내에 시적하고, high speed diamond point로 교합조정한 후 구강 밖에서 거친 표면을 매끄럽게 연마한다.

 

▲ <그림25.> 미세 조정후 CAD/CAM Zirconia restorations를 구강내에 장착한 직후의 모습. <그림26.> 최종 CAD/CAM Zirconia restorations가 구강내에 장착된 후 3년 경과한 모습. 환자는 매우 만족하고 있으며 치은의 퇴축이나 염증도 없고 전반적인 위생관리도 잘 되는 것으로 보인다.
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