보험 전반 이해없는 청구 ‘삭감 단골’ … 애매할 땐 심평원 지원 문의가 바람직

보험에 대한 개원가의 관심이 급증하고 보험청구 건수와 금액도 함께 증가하자 예상치 못한 부작용들도 하나둘 생겨나고 있다.

A 원장은 “보험 세미나에서 연자가 청구한 내용을 보고 그대로 적용했다가 삭감된 적이 있다”면서 “심평원에 문의를 하고, 자세히 알아보니 청구에 잘못된 부분을 발견할 수 있었다. 보험 전체를 이해했어야 했는데 부분적으로만 듣고 그렇게 따라하면 되겠다는 생각에 벌어진 일이었다”고 전했다.

그는 “한 부분만 보고 그대로 따라한 게 문제가 된 것이어서 그 뒤로 보험 전반에 대해 기초적인 것부터 이해하기 위해 공부하고 있다”고 밝혔다.

또다른 원장은 “애매한 부분이 있어서 인터넷 커뮤니티를 통해 질문 후 답변대로 했다. 하지만 삭감을 당했다. 심평원에 물어보고 나서야 답변에 잘못된 부분이 있다는 것을 알았다”고 자신의 경험을 털어놨다.
진료부터 청구까지 보험에 대한 기본적인 이해를 해야하는데, 단편적으로 세미나에서 배운 부분이나 인터넷 커뮤니티에서 본 내용들을 그대로 적용하다 보니 문제가 발생하고 있는 것이다.

치주과학회 김도영 보험이사는 “법조문도 해석하는 사람에 따르게 해석되어 다른 판결이 나올 수 있듯이 심평원의 청구심사 역시 기준은 같아도 해석이 조금씩 달라질 수 있는 것”이라면서 “따라서 세미나 참석해 보험진료와 청구에 대해 배우더라도 연자를 그대로 따라해서는 안 된다. 실질적인 보험청구 심사는 해당 지역의 심평원 지원에서 하고 있으므로 만일 애매하거나 헷갈리는 부분이 있을 경우 해당 심평원 지원에 질의하는 것이 가장 바람직하다”고 조언했다.

완전히 다른 해석이 나올 수는 없지만 어느 정도의 차이가 존재할 수 있기 때문에 무조건 따라해 피해를 보기 보다는 애매한 항목은 일단 물어봐야 한다는 것이다.

보험 세미나 연자로 활동 중인 C 원장은 “보험은 앞뒤 치료과정이나 상황이 다 다르기 때문에 연자가 청구한 내용을 보고 무조건 따라하는 것은 금물”이라며 “강연에서 단순히 팁을 배워가기 보다는 보험 전반에 대한 이해를 하고, 세미나에서 배운 부분을 자신의 치과에 응용하려는 노력을 해야 한다”고 당부했다.
개원가선 최근 들어 보험청구 건수와 금액 증가로 현지실사를 받는 치과가 늘고 있다는 ‘현지실사 괴담’도 돌고 있다. 현지실사 자체보다는 지표연동자율개선제 관련 통지를 받은 것이 확대 해석되어 이런 소문으로 확대되는 것으로 전해지고 있다.

이에 대해 치협 박경희 보험이사는 “올해 현지실사가 지난해에 비해 급증하지는 않은 것으로 알고 있다”면서 “지표연동자율개선제와 관련해 통지를 받았다고 그것이 현지실사로 바로 이어지는 것이 아니다”라고 설명했다.

보험에 대한 관심이 늘어난 만큼 이로 인한 부작용과 소문들도 이어지고 있다. 이 중 많은 부분이 정확한 지식이 아닌 잘못된 정보로 인한 것이다. 따라서 피해를 입지 않기 위해선 치과의사 스스로 보험에 대해 정확한 지식을 습득하려는 노력이 필요하다.

저작권자 © 덴탈포커스 무단전재 및 재배포 금지