진료기록부, 즉 차트 작성은 매우 중요한 일임에도 불구하고 개원가에서 그 중요성을 제대로 인정받고 있지 못하는 경우가 많다.

특히 진료기록부 작성은 의료인 고유의 업무로, 치과위생사나 스탭에게 맡겨서는 안 되지만 적지 않은 치과에서 스탭들이 차팅을 대신하고 있다.

하지만 이는 명백한 의료법 위반이다. 의료법에서는 진료기록부 작성의 주체를 의료인으로 한정하고 있다.

이를 위반 했을 경우 의료관계 행정처분 규칙에 따라 의료법 22조 1항 진료기록부를 거짓으로 작성한 것으로 되어 직접 작성한 치과위생사나 간호조무사는 자격정지 1개월, 이를 지시한 의사는 진료기록부를 작성하지 않은 것으로 여겨져 자격정지 15일에 처하게 된다는 것이 복지부의 답변이다.

치협 이강운 법제이사는 “스탭이 치과의사 대신 차팅하는 일은 문제가 있다고 봐야할 것”이라면서 “다만 진료행위 외에 데스크에서 대화한 내용이나 상담내용 등 부가적인 내용들까지 치과의사가 작성해야하는 것은 아니라고 본다”는 해석을 내놨다.

진료와 관련된 부분들은 반드시 치과의사가 작성해야 하지만 상담을 비롯해 임상 외적인 부분들 기재하는 것에 해당되지는 않는다는 해석이다.

하지만 의사가 아닌 스탭이 차팅하는 것을 적발해 내는 일이 현실적으로는 어렵다. 이는 복지부에서도 인정하고 있는 사안이다.

복지부 보건의료정책과 담당주무관은 “연로한 의사의 경우 진료기록부를 직접 작성하기 어려워 구술한 내용을 옆에서 간호조무사가 받아 적기도 하는 등 대필하는 경우도 있는 등  자필 작성이 아닌 것을 적발이 어려운 것은 사실”이라면서 “하지만 반드시 서명은 의사가 자필로 해야한다”고 강조했다.

진료기록부에 필요한 내용을 기재한 후 서명하는 것이 원칙이지만, 종종 서명을 잊는 경우가 있다. 하지만 서명은 반드시 필요하다.

진료기록부에 서명하지 않은 경우에는 먼저 경고가 내려진 후, 경고처분일로부터 1년 이내가 같은 위반사항을 다시 위반하거나, 경고처분일로부터 6개월 이내에 경고처분에 해당하는 다른 위반 행위를 한 경우 1개월의 면허자격정지 처분이 부과될 수 있다.

진료기록부의 서명은 의료분쟁 발생 시에도 중요하다.

의료분쟁이 발생했을 경우 진료기록부는 가장 기본적인 근거다. 진료 내역과 처치 내역 등이 모두 기재되어 있으므로 의료인으로서 과실이 없다는 것을 증명해야 하는 상황에서 진료기록부는 매우 중요하다.

그러나 서명이 없는 진료기록부는 법적효력이 인정되지 않는다. 서명이 반드시 필요한 이유가 한 가지 더 있는 것이다.

진료기록부는 진료의 시작이자 끝이다. 그 중요성을 다시 한 번 깨우쳐 비록 적발이 쉽지 않다고 해도 치과의사가 직접 차팅하는 것이 원칙이라는 것을 잊지 말아야 할 것이다.