일부치과 무분별한 보험적용 나섰다가 혼란만 가중시켜

임플란트 보험이 시행된 지 두 달여가 지났다. 하지만 아직도 정확한 적용기준과 청구방식을 모르고 청구에 임하는 치과가 적지 않다. 심평원이 청구오류로 몸살을 앓을 지경이다. 실수로 적용기준과 달리 청구했다가, 적발되면 환수조치나 행정처분을 받을 수도 있다. 개원가의 주의가 요망된다.

당초 건보공단과 치협은 7월 1일 시행과 함께 임플란트 보험 관련 Q&A를 각급 치과에 배포하고, 설명회를 개최하는 등 임플란트 보험에 대한 정보를 개원가에 널리 알리고자 노력했다.

이 뿐만 아니다. 최근 지부와 학회를 중심으로 보험 관련 세미나도 크게 늘었다. 마음만 먹으면 임플란트 보험과 관련된 정보를 얼마든지 쉽게 접할 수 있다.

하지만 아직 청구오류로 반려되는 경우가 많다. 환자 미등록이 가장 쉽게 범하기 쉬운 오류로 꼽힌다. 임플란트 보험 청구를 위해선, 환자등록을 먼저 하고 대상자인지 확인해야 한다. 이를 놓치고 시술부터 하는 것. 이 절차를 놓치면 나중에 등록하고 보니 대상자가 아닌 경우도 발생할 수 있다. 사전에 필요한 절차를 정확하게 숙지할 필요가 있다.

이 뿐만 아니라, 청구단계를 모르고 한꺼번에 청구하거나 사용한 재료를 누락하는 실수도 빈번히 발생하는 실수 중 하나다.

더 심각한 경우는 적용기준 자체를 제대로 몰라 비보험 대상 환자가 보험대상으로 둔갑하는 경우다. 일부 이 같은 실수가 잦은 치과선 주변서 ‘보험적용 대상자가 아님에도 허위로 적용대상으로 바꿔치는 게 아니냐’는 의심을 받기도 한다.

대표적인 경우가 무치악 환자다. 현행 임플란트 보험체계서 무치악 환자는 임플란트 보험 대상이 아니다. 무치악 환자는 임플란트 보험 대상자가 아니라 레진상 완전틀니 대상자다.

하지만 일선 개원가선 무치악 환자가 임플란트 보험 대상으로 둔갑하는 경우가 종종 생긴다.

한 개원의는 “최근 한 노인 환자로부터 다른 치과는 임플란트가 보험이 된다는데 이 치과서는 왜 안 되냐는 항의를 받았다”며 “원칙적으로 무치악은 보험적용이 안 되는 것으로 알고 있다고 알려드리고 돌려보낸 후, 나중에 조회해보니 그 환자가 다른 치과서 임플란트 보험 환자로 등록이 되어 있는 것을 확인했다”고 말했다.

또 다른 원장도 “무치악도 보험대상인 줄 알고 환자에게 그렇게 설명한 후 치료했다가 뒤늦게 적용기준을 알고 부랴부랴 등록을 취소한 적이 있다”며 “환자에게도 사과와 함께 충분히 설명한 뒤 보험수가만 받고 겨우 넘겼다”고 털어놨다.

실수로라도 비보험대상인 환자를 보험대상으로 등록하거나 청구하면 부당청구로 환수조치 당할 수 있다. 실사를 통해 오해를 살 경우 허위청구로 몰릴 위험성도 있다. 이 경우에는 환수조치뿐만 아니라 행정처분도 가능하다. 임플란트 보험청구에 보다 더 주의를 기울여야 하는 이유다.

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